Язвенный колит

Язвенный колит (НЯК) относится к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК). При этом заболевании иммунная система участвует в поддержании хронического воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

В отличие от некоторых других заболеваний кишечника, язвенный колит обычно начинается с прямой кишки и может распространяться выше. Воспаление при этом имеет непрерывный характер: пораженный участок переходит в следующий без типичных для болезни Крона отдельных «пропущенных» зон.

Важно понимать несколько вещей.

• Язвенный колит не диагностируют только по симптомам. Кровь в стуле действительно является характерным признаком, но она может появляться и при других заболеваниях. Диарея также имеет множество причин — от кишечной инфекции до функциональных нарушений.
• Исчезновение симптомов не всегда означает полное прекращение воспаления. Человек может чувствовать себя значительно лучше, тогда как изменения слизистой сохраняются. Поэтому при подтвержденном НЯК врач ориентируется не только на самочувствие, но и на объективные показатели активности заболевания.
• Заболевание требует длительного наблюдения. Цель лечения — добиться стойкой ремиссии без постоянного применения системных стероидов и контролировать воспаление, чтобы снизить вероятность осложнений. Именно такой принцип отражен в современных рекомендациях по ведению взрослых пациентов с НЯК.

Распространенность воспаления имеет значение для симптомов, прогноза и выбора лечения. Условно выделяют три основные формы.

• Язвенный проктит — воспаление ограничено прямой кишкой. При такой форме особенно характерны кровь, слизь, частые позывы и ощущение необходимости срочно опорожнить кишечник.
• Левосторонний колит — воспалительный процесс распространяется от прямой кишки в левую часть толстой кишки, обычно до селезеночного угла.
• Распространенный язвенный колит — воспаление выходит за пределы левой половины толстой кишки и может затрагивать значительную часть или всю толстую кишку.

Такое разделение необходимо не для самостоятельного определения формы болезни, а для врача: распространенность воспаления учитывается при оценке тяжести заболевания, выборе терапии и последующем наблюдении.

Точная причина язвенного колита пока не установлена. Сегодня заболевание рассматривают как результат сложного взаимодействия нескольких факторов.

Иммунные факторы

Важную роль играет неправильная или чрезмерная реакция иммунной системы на фоне взаимодействия организма с кишечной микробиотой. В результате поддерживается воспалительный процесс в слизистой оболочке.

Генетическая предрасположенность

У людей с близкими родственниками, страдающими ВЗК, вероятность заболевания выше. Однако наличие родственника с язвенным колитом не означает, что болезнь обязательно разовьется.

Микробиологические факторы

Микроорганизмы кишечника участвуют в поддержании нормального состояния слизистой и взаимодействуют с иммунной системой. У пациентов с ВЗК действительно выявляют изменения состава и функций кишечной микробиоты, однако пока нельзя установить, являются ли они первичной причиной заболевания или частично следствием воспаления, лечения и изменений питания.

Внешние факторы

На вероятность развития и течение заболевания могут влиять различные факторы окружающей среды, особенности образа жизни и другие обстоятельства. Но утверждать, что НЯК возникает из-за стресса, определенного продукта или «неправильного питания», нельзя.

Поэтому попытки найти единственную причину заболевания обычно не помогают решить проблему. Гораздо важнее подтвердить диагноз и определить индивидуальные особенности течения болезни.

Проявления НЯК зависят от распространенности и активности воспаления. У одного человека заболевание может начинаться постепенно, у другого симптомы возникают достаточно заметно.

Кровь и слизь в стуле

Один из наиболее характерных признаков — примесь крови в кале. Она может быть ярко-красной или смешанной с каловыми массами. Нередко одновременно появляется слизь.

Однако наличие крови еще не означает язвенный колит. Кровотечение может быть связано, например, с геморроем, анальной трещиной, полипами, инфекционным воспалением кишечника и другими состояниями. Поэтому пытаться определить причину кровотечения самостоятельно не стоит.

Диарея и учащение стула

Частый жидкий стул может быть одним из первых проявлений НЯК. При активном воспалении человек может испытывать необходимость посещать туалет значительно чаще обычного, в том числе ночью.

Количество дефекаций важно для оценки активности болезни, но само по себе не позволяет поставить диагноз.

Боли и позывы на дефекацию

Воспаление слизистой может сопровождаться дискомфортом или болью в животе, особенно перед дефекацией. Характерны императивные позывы — внезапное сильное желание посетить туалет, которое трудно контролировать.

При поражении прямой кишки может возникать ощущение неполного опорожнения кишечника, даже если фактически в нем уже практически нет содержимого.

Общие и внекишечные проявления

При активном или распространенном воспалении могут появляться слабость, снижение работоспособности, потеря веса, повышение температуры. Хроническая потеря крови способна приводить к анемии.

Язвенный колит может сопровождаться и проявлениями за пределами кишечника. В зависимости от ситуации могут поражаться суставы, кожа, глаза и другие органы.

Поэтому при диагностированном НЯК врач оценивает не только работу кишечника, но и общее состояние человека.

Для НЯК характерно чередование периодов активности и ремиссии.

• Обострение — период, когда воспалительный процесс активизируется и симптомы усиливаются: учащается стул, появляется или увеличивается количество крови, возникают позывы и боли.
• Ремиссия — период уменьшения или отсутствия проявлений заболевания. Но ремиссия также бывает разной.
• Клиническая ремиссия означает, что симптомы значительно уменьшились или исчезли.
• Эндоскопическая ремиссия подразумевает отсутствие или существенное уменьшение видимых признаков воспаления при эндоскопическом исследовании.

Это важное различие. Отсутствие крови и нормализация стула — очень хороший результат, но при язвенном колите врач стремится оценивать и объективное состояние слизистой. Современные рекомендации рассматривают эндоскопическое улучшение как одну из основных целей терапии.

Поэтому при НЯК лечение не следует прекращать самостоятельно только потому, что стало лучше. Решение об изменении или отмене терапии принимает гастроэнтеролог после оценки состояния заболевания.

Некоторые проявления требуют не плановой консультации, а срочной медицинской оценки.

Особенно важно не откладывать обращение при:

• значительном или продолжающемся кровотечении из кишечника;
• резком увеличении частоты кровянистого стула;
• высокой температуре на фоне выраженного ухудшения состояния;
• сильной или нарастающей боли в животе;
• выраженной слабости, головокружении, предобморочном состоянии;
• многократном жидком стуле с признаками обезвоживания;
• заметном снижении артериального давления, учащенном сердцебиении;
• вздутии живота, особенно если оно сопровождается сильной болью и ухудшением состояния.

Особенно настораживает сочетание частого кровянистого стула с системными проявлениями — температурой, тахикардией, анемией и выраженным воспалительным процессом. При тяжелом обострении может потребоваться госпитализация и интенсивное лечение.

Также обращения требует острый тяжелый язвенный колит — ASUC. ACG 2025 отдельно рассматривает таких пациентов: госпитализация, обследование, профилактика венозных тромбозов, внутривенные кортикостероиды и оценка ответа примерно на 3-й день с решением вопроса о дальнейшей терапии.

Диагностика НЯК — это не один анализ, а совокупность данных. Врач сопоставляет жалобы, результаты анализов, эндоскопическую картину и данные гистологического исследования.

Особенно важно исключить инфекционные причины кишечного воспаления. В современных рекомендациях отдельно подчеркивается необходимость обследования на Clostridioides difficile при подозрении на язвенный колит.

Анализы крови и кала

Анализы крови помогают оценить последствия и активность воспалительного процесса. В зависимости от ситуации врач может назначить общий анализ крови, С-реактивный белок, показатели железа и другие исследования. Они позволяют выявить, например, анемию или признаки системного воспаления.

Исследования кала необходимы не только для определения воспалительной активности, но и для исключения инфекционных причин симптомов.

Фекальный кальпротектин

Фекальный кальпротектин — один из маркеров воспаления кишечника, который определяется в кале. Его преимущество — неинвазивность. Показатель может использоваться для оценки ответа на лечение, контроля заболевания и выявления вероятного рецидива.

При этом кальпротектин не является самостоятельным способом диагностики язвенного колита. Повышение показателя говорит о наличии кишечного воспаления, но не определяет его причину.

Поэтому результат необходимо рассматривать вместе с симптомами, анализами и данными эндоскопии.

Колоноскопия

Колоноскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую толстой кишки, определить распространенность воспаления и оценить его выраженность.

При первичной диагностике подозрения на ВЗК современные рекомендации рассматривают илеоколоноскопию с биопсиями как ключевой диагностический метод.

Во время исследования врач может увидеть характерные для НЯК изменения: покраснение и отечность слизистой, исчезновение нормального сосудистого рисунка, повышенную ранимость слизистой, поверхностные язвенные изменения.

При этом сама эндоскопическая картина не всегда позволяет окончательно установить тип воспалительного заболевания.

Биопсия слизистой кишечника

Во время колоноскопии врач берет небольшие образцы ткани — биоптаты. Их исследуют под микроскопом. Гистологическое исследование помогает подтвердить характер воспалительных изменений и провести дифференциальную диагностику.

Именно сочетание клинических данных, лабораторных показателей, эндоскопии и гистологии позволяет надежнее отличить НЯК от других заболеваний кишечника.

Оба заболевания относятся к ВЗК и могут вызывать диарею, боли в животе, кровь в стуле, потерю веса и другие сходные симптомы. Поэтому по одним жалобам отличить их невозможно.

Есть несколько важных различий.

Это общая ориентировочная схема, а не способ самостоятельно определить заболевание. В некоторых случаях разграничить НЯК и болезнь Крона бывает сложно даже после первичного обследования, и врач использует совокупность эндоскопических, гистологических и других данных.

Лечение зависит от распространенности воспаления, его активности, предыдущего ответа на терапию, факторов риска и общего состояния пациента. Современная стратегия разделяет лечение на два этапа: достижение ремиссии и ее поддержание.

Самостоятельно подбирать лекарства при НЯК не следует: препараты, подходящие одному человеку, могут быть недостаточными или неподходящими для другого.

Лечение для достижения ремиссии

При легком и умеренном течении могут использоваться препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-ASA), в том числе местные и системные формы. При недостаточном эффекте врач рассматривает другие варианты терапии в зависимости от активности заболевания.

При более выраженном воспалении могут применяться кортикостероиды для быстрого подавления активности заболевания. Однако их задача — помочь добиться ремиссии, а не служить постоянной поддерживающей терапией.

Современные рекомендации прямо не рекомендуют системные или местные кортикостероиды для длительного поддержания ремиссии.

Поддерживающая терапия

После достижения ремиссии лечение не обязательно прекращается. Задача поддерживающей терапии — сохранить результат и снизить вероятность нового обострения. Выбор препарата зависит от того, насколько широко распространено заболевание, насколько оно активно, какие препараты уже использовались и как организм на них реагировал.

Поэтому отсутствие симптомов не является основанием самостоятельно отменять назначенное лечение.

Биологическая и таргетная терапия

При среднетяжелом и тяжелом язвенном колите применяются современные препараты, воздействующие на определенные механизмы воспаления. К ним относятся биологические препараты и некоторые таргетные синтетические лекарства.

В актуальных рекомендациях для пациентов с умеренно-тяжелым НЯК перечислен широкий спектр современных вариантов терапии, а раннее использование передовых препаратов в подходящих случаях рассматривается как альтернатива постепенному последовательному усилению лечения после неудачи более простых схем.

Какой именно вариант подходит пациенту, определяется индивидуально. Врач учитывает активность и распространенность заболевания, сопутствующие состояния, предыдущую терапию, риски и предпочтения самого человека.

Когда требуется хирургическое лечение

Операция нужна далеко не каждому пациенту с язвенным колитом. Хирургическое лечение может рассматриваться при тяжелом течении, которое не удается контролировать медикаментозно, при некоторых опасных осложнениях или выявлении определенных предраковых и опухолевых изменений.

При остром тяжелом колите хирургическая тактика может потребоваться в ситуации отсутствия ответа на интенсивное лечение или при развитии осложнений.

Универсальной «диеты при язвенном колите», которая подходила бы каждому пациенту, не существует. Важно различать питание в период стабильной ремиссии и рацион во время обострения.

При стабильном состоянии рацион желательно делать полноценным и разнообразным, не исключая продукты без медицинских оснований. В период ремиссии обычно рекомендуют полноценный разнообразный рацион без необоснованных ограничений; выбор конкретной модели питания зависит от переносимости, нутритивного статуса и сопутствующих заболеваний. При этом не существует диеты, которая надежно предотвращала бы обострения НЯК у всех взрослых пациентов.

Во время обострения некоторые продукты действительно могут переноситься хуже. Рацион в этот период корректируют индивидуально, ориентируясь на выраженность симптомов, состояние питания и переносимость пищи.

Не стоит самостоятельно переходить на крайне ограничительную диету. На фоне хронического воспаления это способно привести к дефициту белка, железа, витаминов и других необходимых веществ.

При правильно подобранной терапии многие пациенты могут длительно контролировать заболевание. Однако НЯК требует наблюдения именно потому, что активное или длительно существующее воспаление связано с риском осложнений.

Возможны:

• анемия вследствие хронической кровопотери и воспаления;
• выраженное обезвоживание и электролитные нарушения при тяжелой диарее;
• тяжелое острое воспаление толстой кишки;
• расширение толстой кишки при тяжелом течении;
• поражение суставов, кожи, глаз и других органов;
• осложнения, связанные с длительным приемом отдельных лекарственных препаратов;
• повышенный риск колоректального рака при длительном колите, особенно при распространенном заболевании и других факторах риска;
• венозные тромбоэмболические осложнения.

Риск онкологических изменений зависит от продолжительности и распространенности воспаления, активности болезни, наличия дисплазии, первичного склерозирующего холангита, семейного анамнеза и других факторов. Поэтому при длительно существующем НЯК программа эндоскопического наблюдения определяется индивидуально.

Ремиссия — не повод полностью забывать о заболевании. Даже если стул нормализовался и кровь исчезла, врач периодически оценивает состояние пациента. Для этого используются жалобы и осмотр, анализы крови, фекальный кальпротектин, а при необходимости — эндоскопические исследования.

Современные рекомендации подчеркивают необходимость регулярного мониторинга заболевания и оценки ответа на лечение не только по симптомам, но и по объективным показателям воспаления.

Разные виды ремиссии имеют различное клиническое значение.

Отдельное значение имеет профилактическая колоноскопия при длительном колите. Для пациентов с поражением толстой кишки программы наблюдения обычно начинают примерно через 8 лет от появления первых симптомов, а дальнейшая периодичность зависит от индивидуального риска. При изолированном проктите без признаков поражения кишечника выше прямой кишки подход может быть другим.

Поэтому универсальной рекомендации «делать колоноскопию раз в N лет» для всех пациентов с НЯК нет.

Записаться на консультацию стоит, если кровь или слизь в стуле повторяются, сохраняется диарея, участились позывы в туалет, появилась необъяснимая потеря веса, анемия, боли в животе или симптомы периодически возвращаются.

Особенно важно не откладывать обследование, если симптомы сохраняются несколько недель или повторяются после временного улучшения. Чем раньше установлена причина кишечных нарушений, тем раньше можно определить подходящую тактику.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве прием ведут гастроэнтерологи, в том числе кандидаты медицинских наук и врачи высшей категории. В клинике гастроэнтерология представлена отдельным направлением, работают врачи-гастроэнтерологи и врач-эндоскопист; учреждение также предлагает помощь специалистов 35 медицинских направлений, что удобно, когда в процессе обследования требуется консультация врачей других специальностей.

Если симптомы похожи на проявления НЯК, задача первого обращения — не «найти язвенный колит любой ценой», а разобраться в причине жалоб. Кровь в стуле, диарея и боли могут быть проявлениями разных заболеваний, поэтому грамотная диагностика начинается с оценки всей клинической картины. При подтвержденном НЯК врач определяет распространенность и активность воспаления, подбирает лечение и формирует план дальнейшего наблюдения.