Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

В норме пища проходит из пищевода в желудок, а специальный мышечный клапан — нижний пищеводный сфинктер — препятствует обратному движению желудочного содержимого. Дополнительную роль играет антирефлюксный барьер, в формировании которого участвуют сфинктер, диафрагма и особенности строения перехода пищевода в желудок.

Рефлюкс — это сам факт заброса содержимого желудка в пищевод. Отдельные эпизоды могут происходить и у здорового человека. Проблемой становится ситуация, когда рефлюкс сопровождается неприятными симптомами, воспалением или другими изменениями пищевода.

При ГЭРБ пищевод подвергается воздействию рефлюктата — содержимого, которое может включать кислоту и другие компоненты желудочного содержимого. У части людей это приводит к воспалению слизистой и появлению эрозий, у других выраженных повреждений при эндоскопии нет, хотя характерные симптомы сохраняются.

Поэтому отсутствие видимых изменений при обследовании не всегда означает, что жалобы «надуманные». Существуют формы ГЭРБ, при которых эндоскопия не показывает эзофагита, но связь симптомов с патологическим рефлюксом может быть установлена с помощью специальных исследований.

ГЭРБ относится к распространенным заболеваниям гастроэнтерологической практики. Современные рекомендации рассматривают ее не только как проблему повышенной кислотности, а как состояние, связанное с нарушением антирефлюксного барьера, характером рефлюкса и индивидуальной чувствительностью пищевода.

Единственной причины ГЭРБ обычно нет. Значение имеют:

• особенности работы нижнего пищеводного сфинктера;
• строение пищеводно-желудочного перехода;
• давление внутри живота;
• характер питания;
• некоторые индивидуальные факторы.

Одним из факторов, связанных с риском ГЭРБ, является избыточная масса тела. При увеличении внутрибрюшного давления вероятность заброса содержимого желудка в пищевод может повышаться.

Определенную роль играет грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Она может нарушать нормальную работу антирефлюксного механизма и способствовать появлению или сохранению симптомов.

Рефлюкс также может становиться более заметным после еды. Большой объем пищи, горизонтальное положение вскоре после приема пищи и некоторые индивидуальные пищевые триггеры способны усиливать симптомы.

При этом не существует универсального перечня продуктов, который одинаково запрещен всем пациентам с ГЭРБ. То, что вызывает выраженную изжогу у одного человека, другой может переносить совершенно нормально. Поэтому гораздо полезнее определить собственные провоцирующие факторы, чем без необходимости переходить на жесткую диету.

Ночное положение тела имеет отдельное значение. Когда человек ложится, сила тяжести перестает помогать удерживать содержимое желудка в нижних отделах пищеварительного тракта. Поэтому у некоторых людей рефлюкс становится более заметным именно ночью. При соответствующих жалобах могут помочь изменение времени последнего приема пищи и приподнятое положение верхней части тела во время сна.

К факторам, которые могут усиливать проявления рефлюкса у конкретного человека, относятся:

• переедание и слишком большие порции;
• прием пищи непосредственно перед сном;
• избыточная масса тела;
• алкоголь;
• курение;
• отдельные продукты, если именно они являются индивидуальным триггером;
• некоторые лекарственные препараты;
• горизонтальное положение вскоре после еды.

Это не означает, что каждый пациент должен отказаться от всех перечисленных факторов. Задача врача — определить, что действительно связано с симптомами именно в конкретном случае.

Наиболее характерными проявлениями считаются изжога и регургитация — обратное поступление желудочного содержимого в пищевод, иногда до глотки или ротовой полости.

Изжога

Изжога обычно ощущается как жжение за грудиной, которое может распространяться вверх от верхней части живота или нижней части груди.

Она может появляться после еды, особенно при переедании или вскоре после приема пищи. Для некоторых людей характерно усиление неприятных ощущений при наклоне или в положении лежа.

Важно отличать изжогу от боли в груди другого происхождения. Жжение или давление за грудиной не всегда связано с пищеводом. Если ощущение возникло впервые, необычно сильно или сопровождается одышкой, холодным потом, выраженной слабостью либо другими признаками возможного сердечного заболевания, нельзя самостоятельно считать его проявлением ГЭРБ.

Регургитация

Регургитация — это ощущение обратного движения содержимого желудка вверх по пищеводу. Человек может ощущать кислый или горьковатый привкус во рту, замечать отрыжку содержимым желудка. Иногда такое происходит при наклоне или после еды.

Регургитация считается одним из типичных проявлений ГЭРБ и помогает врачу оценить характер жалоб вместе с другими симптомами.

Другие возможные проявления

Помимо изжоги и регургитации, при ГЭРБ могут наблюдаться:

• неприятный или кислый привкус во рту;
• отрыжка;
• боль или жжение за грудиной;
• ощущение дискомфорта после еды;
• ночные пробуждения из-за жжения или заброса содержимого;
• нарушения сна, связанные с рефлюксом;
• затруднение или дискомфорт при прохождении пищи по пищеводу.

Некоторые пациенты связывают с рефлюксом кашель, осиплость, першение в горле и другие симптомы со стороны дыхательных путей и гортани. Однако здесь особенно важно не делать автоматический вывод о ГЭРБ: такие проявления имеют множество других причин. Связь с рефлюксом должна оцениваться врачом, а при необходимости подтверждаться специальными исследованиями.

Большинство эпизодов изжоги не является неотложным состоянием. Однако существуют симптомы, при которых откладывать медицинскую оценку не стоит.

Особого внимания требуют:

• дисфагия — ощущение, что пища застревает или проходит с затруднением;
• боль при глотании;
• признаки желудочно-кишечного кровотечения, например рвота с кровью или черный дегтеобразный стул;
• необъяснимая потеря массы тела;
• повторная рвота;
• анемия, особенно если ее причина не установлена;
• постепенно усиливающиеся или необычные симптомы;
• стойкие жалобы, которые не контролируются назначенной терапией.

Дисфагия требует медицинской оценки, поскольку она может быть связана не только с рефлюксом, но и со сужением пищевода, нарушением его моторики или другими заболеваниями.

При значительном желудочно-кишечном кровотечении необходима срочная медицинская помощь. Современные рекомендации также рассматривают дисфагию и сочетание рефлюксных симптомов с необъяснимой потерей веса как основания для более быстрого обследования.

Не стоит ждать, пока тревожный симптом «пройдет сам». В такой ситуации задача врача заключается не только в подтверждении или исключении ГЭРБ, но и в поиске другой возможной причины.

Изжога — это симптом, а ГЭРБ — заболевание. Однократная изжога после плотного ужина еще не говорит о наличии ГЭРБ. Даже у здорового человека могут возникать эпизоды рефлюкса.

О ГЭРБ врач думает тогда, когда характерные проявления повторяются, влияют на самочувствие и качество жизни либо рефлюкс приводит к повреждению пищевода.

Например, если человек время от времени ощущает жжение после непривычно обильной еды, это совершенно не то же самое, что регулярная изжога несколько раз в неделю, ночные пробуждения и постоянная необходимость принимать средства от изжоги.

Поэтому при частых симптомах не стоит месяцами самостоятельно принимать препараты, не выясняя причину. Иногда диагноз действительно можно предположить по характерным жалобам, но в других случаях необходимо дополнительное обследование.

У одного человека симптомы появляются после позднего ужина, у другого — после определенного продукта или алкоголя, у третьего — преимущественно ночью.

Полезно обратить внимание на закономерности:

• Время приема пищи. Если симптомы возникают после позднего ужина, имеет смысл увеличить интервал между едой и сном.
• Размер порции. Большой объем пищи может способствовать появлению рефлюкса. Часто лучше переносится умеренное количество еды.
• Положение тела. Наклон и горизонтальное положение вскоре после еды могут усиливать проявления.
• Масса тела. При наличии избыточного веса его постепенное снижение может уменьшать выраженность симптомов.
• Курение и алкоголь. Они могут быть связаны с усилением проявлений у некоторых пациентов.
• Индивидуальные продукты-триггеры. Не нужно исключать все потенциально «опасные» продукты заранее. Рацион корректируют на основании собственных наблюдений и рекомендаций специалиста.

При ночной изжоге может иметь значение не только время последнего приема пищи, но и положение во время сна. Рекомендации по образу жизни включают, в частности, коррекцию массы тела при ее избытке, отказ от курения, выявление индивидуальных провоцирующих факторов и изменение времени приема пищи перед сном.

Диагностика начинается не с набора анализов, а с разговора с пациентом. Гастроэнтеролог уточняет, когда появляются симптомы, связаны ли они с приемом пищи и положением тела, как часто возникают, нарушают ли сон, какие лекарства человек принимает и что уже предпринималось для облегчения состояния.

После этого врач определяет, нужны ли дополнительные исследования.

Важно: гастроскопия, pH-мониторинг и манометрия не назначаются автоматически всем пациентам одновременно. Выбор зависит от клинической ситуации и от того, на какой вопрос необходимо получить ответ.

Когда диагноз можно предположить по характерным симптомам

У человека с типичными симптомами — прежде всего изжогой и регургитацией — врач может предварительно предположить ГЭРБ по клинической картине.

В определенных ситуациях используется пробная терапия препаратами, снижающими кислотность. Если симптомы характерны и хорошо отвечают на лечение, это помогает врачу в оценке состояния, но не означает, что любой случай изжоги можно диагностировать исключительно по реакции на лекарство.

Если симптомы необычные, сохраняются несмотря на лечение, появляются тревожные признаки или требуется объективное подтверждение рефлюкса, подход к диагностике меняется.

Когда проводится гастроскопия

Гастроскопия, или ФГДС, позволяет непосредственно осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. При ГЭРБ она может показать воспаление слизистой пищевода, эрозии, язвенные изменения, сужение пищевода и другие состояния. Во время исследования врач при необходимости может выполнить биопсию.

ФГДС особенно важна при тревожных симптомах, при определенных длительных или осложненных формах заболевания, а также в ситуациях, когда необходимо исключить другую патологию.

Но делать гастроскопию абсолютно каждому человеку только из-за эпизодической изжоги не требуется. Решение принимает врач после оценки жалоб и факторов риска. NICE также отмечает, что не всем взрослым с изжогой или диспепсией требуется эндоскопическое исследование.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке гастроскопия» проводится как самостоятельное диагностическое исследование, так и гастроскопия под медикаментозным сном. Также есть возможность проведения биопсии.

Суточная pH-импедансометрия

Иногда одной гастроскопии недостаточно. Например, человек продолжает испытывать типичные симптомы, но при эндоскопии нет воспаления пищевода. В такой ситуации врачу может потребоваться выяснить, действительно ли эпизоды рефлюкса совпадают с появлением жалоб. Для этого применяются функциональные исследования, в том числе суточный pH-импедансный мониторинг.

Метод позволяет регистрировать эпизоды рефлюкса в течение продолжительного времени и оценивать их связь с симптомами. Это особенно важно в диагностически сложных случаях и при необходимости объективного подтверждения заболевания.

Исследование не требуется всем пациентам с изжогой. Его назначение зависит от предварительного диагноза, результатов предыдущих обследований и ответа на лечение.

Манометрия пищевода

Манометрия изучает работу мышц пищевода и координацию его сокращений. Это исследование может понадобиться, если врач подозревает нарушение моторики пищевода, при некоторых вариантах дисфагии, перед определенными хирургическими вмешательствами, а также в других ситуациях, когда требуется уточнить работу пищевода.

Манометрия не является стандартным исследованием «на всякий случай» при изжоге. Ее назначение определяется конкретной клинической задачей.

Таким образом, диагностика ГЭРБ строится по принципу разумной достаточности: врач не назначает пациенту все существующие исследования одновременно, а выбирает те, которые действительно помогут подтвердить диагноз, исключить другие заболевания или определить дальнейшую тактику.

Цель лечения — не просто на несколько часов убрать изжогу. Важно уменьшить симптомы, обеспечить заживление повреждений слизистой, предупредить осложнения и подобрать такой режим терапии, который подходит конкретному человеку.

Изменение образа жизни

Коррекция образа жизни особенно важна при наличии очевидных провоцирующих факторов.

В зависимости от ситуации врач может рекомендовать:

• не ложиться сразу после еды;
• не делать поздний и слишком обильный ужин;
• снизить массу тела при ее избытке;
• отказаться от курения;
• ограничить алкоголь, если он усиливает симптомы;
• определить индивидуальные продукты-триггеры;
• при ночных симптомах скорректировать положение тела во время сна.

При этом лечение не должно превращаться в бесконечный список запретов. Если конкретный продукт не вызывает симптомов, нет оснований автоматически исключать его только потому, что он присутствует в типичных перечнях «запрещенной еды при ГЭРБ».

Медикаментозная терапия

Основными препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они уменьшают выработку кислоты в желудке и применяются для контроля симптомов и заживления повреждений слизистой при определенных формах заболевания.

В зависимости от ситуации врач может использовать и другие средства, например препараты для кратковременного облегчения симптомов.

Продолжительность лечения и необходимость поддерживающей терапии различаются. У одного человека после курса лечения удается перейти на минимально необходимую терапию или прием по потребности, тогда как при тяжелом эзофагите или некоторых других состояниях длительное лечение может быть оправдано.

Именно поэтому вопрос «как долго можно принимать ИПП?» нельзя решать только по инструкции из интернета. Важно сопоставить пользу лечения с конкретной клинической ситуацией, сопутствующими заболеваниями и другими препаратами.

Современные рекомендации поддерживают применение ИПП при ГЭРБ, а при длительной терапии — подбор минимальной эффективной дозы в подходящих случаях.

Хирургическое лечение

Большинству пациентов с ГЭРБ операция не требуется. Однако существуют ситуации, когда после подтверждения заболевания врач обсуждает хирургический или другой интервенционный подход. Это может рассматриваться при доказанном рефлюксе и определенных особенностях течения болезни, в том числе если человек не хочет длительно принимать препараты или не может их переносить.

Одним из известных хирургических методов является фундопликация — операция, направленная на усиление антирефлюксного барьера.

Перед хирургическим лечением особенно важно объективно подтвердить наличие патологического рефлюкса и правильно оценить функцию пищевода. Поэтому решение об операции не принимают только по жалобам на изжогу.

Диета при ГЭРБ не должна быть одинаковой для всех. Главный принцип — ориентироваться на переносимость пищи и связь конкретных продуктов с симптомами. Если человек замечает, что после определенного блюда регулярно возникает изжога, его количество можно уменьшить или временно исключить, а затем обсудить рацион с врачом.

При этом нет необходимости составлять огромный список запрещенных продуктов. Даже продукты, которые часто связывают с изжогой, не обязательно вызывают симптомы у каждого пациента.

Более универсальными оказываются поведенческие рекомендации:

• не переедать;
• не есть непосредственно перед сном;
• соблюдать умеренный размер порций;
• отслеживать собственные пищевые триггеры;
• при наличии лишнего веса обсудить его снижение;
• учитывать связь алкоголя и курения с симптомами.

Специалисты также рекомендует избегать известных человеку индивидуальных провокаторов и уделяет внимание здоровому питанию, снижению массы тела при ее избытке и времени приема пищи перед сном.

При длительном или выраженном рефлюксе у части пациентов возникают повреждения пищевода.

К возможным осложнениям относятся:

• рефлюкс-эзофагит;
• язвенные повреждения;
• кровотечение;
• пептическая стриктура — сужение пищевода, которое может приводить к нарушению прохождения пищи;
• пищевод Барретта.

Эти осложнения развиваются не у каждого человека с ГЭРБ. Поэтому диагноз ГЭРБ не следует воспринимать как неизбежный путь к тяжелым последствиям.

Особое внимание уделяется пищеводу Барретта. Это изменение слизистой нижней части пищевода, которое связано с хроническим воздействием рефлюкса. Наличие пищевода Барретта не означает, что у человека рак, однако такое состояние требует медицинского наблюдения, поскольку у части пациентов оно связано с повышенным риском аденокарциномы пищевода.

Необходимость эндоскопии для оценки пищевода Барретта определяется индивидуально. При этом длительность и выраженность симптомов, наличие эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и другие факторы могут учитываться врачом при принятии решения.

Записаться на консультацию стоит, если изжога или регургитация регулярно повторяются, мешают спать, возникают после большинства приемов пищи или требуют постоянного самостоятельного приема средств от изжоги.

Обращение к гастроэнтерологу особенно важно, если симптомы сохраняются несмотря на лечение, постепенно усиливаются или сопровождаются затруднением глотания, потерей массы тела, кровотечением, повторной рвотой или другими тревожными признаками.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве прием ведут несколько специалистов по гастроэнтерологии, в том числе врачи высшей категории и кандидаты медицинских наук.

Для пациента это означает возможность начать с консультации специалиста и уже после оценки жалоб определить необходимый объем диагностики, не проходя все исследования подряд.

При ГЭРБ не всегда требуется сложное или длительное лечение. Но если изжога стала регулярной, лучше не привыкать к ней и не пытаться бесконечно устранять симптомы самостоятельно. Своевременная консультация помогает понять причину неприятных ощущений, подобрать обоснованную тактику и, если заболевание действительно связано с рефлюксом, контролировать его без неоправданных ограничений и обследований.