Дивертикулит кишечника

Чтобы правильно понимать диагноз, важно разделить три термина: дивертикул, дивертикулёз и дивертикулит.

Дивертикул — это небольшое мешкообразное выпячивание стенки кишечника. Если такие выпячивания есть, но признаков воспаления нет, говорят о дивертикулезе. Дивертикулит означает уже воспалительный процесс, связанный с дивертикулом.

Действующие клинические рекомендации по дивертикулярной болезни для взрослых утверждены в 2024 году и применяются с 1 января 2025 года. Они отдельно рассматривают бессимптомную, неосложненную и осложненную формы заболевания.

Что такое дивертикул

Дивертикул представляет собой выпячивание кишечной стенки наружу. Чаще такие изменения обнаруживают в толстой кишке, особенно в области сигмовидной кишки.

Количество дивертикулов может быть разным: у одного человека обнаруживается несколько небольших выпячиваний, у другого их значительно больше. Само их наличие еще не означает, что кишечник воспален.

Дивертикулы нередко обнаруживаются случайно во время колоноскопии или другого исследования кишечника. Если воспаления и других проявлений нет, специальное лечение острого дивертикулита в такой ситуации не требуется.

Дивертикулез и дивертикулит — не одно и то же

Дивертикулез — это наличие дивертикулов, а дивертикулит — их воспаление.

Это принципиальная разница. Человек может годами иметь дивертикулы и не испытывать никаких симптомов. При развитии воспаления появляются боль, температура, нарушения работы кишечника и другие признаки острого процесса.

Поэтому фраза «у меня нашли дивертикулы» ещё не означает, что у пациента дивертикулит.

Причины развития воспаления сложнее, чем популярное объяснение «виноваты семечки или орехи». Дивертикулярная болезнь формируется под влиянием совокупности факторов, связанных со строением кишечной стенки, моторикой кишечника и состоянием окружающих тканей.

Именно поэтому нельзя свести профилактику к запрету какого-либо одного продукта. Значение имеют общее состояние кишечника, характер питания, физическая активность, масса тела и другие индивидуальные факторы.

При уже существующем дивертикулёзе задача врача состоит не только в том, чтобы лечить возможное воспаление, но и в том, чтобы оценить факторы, которые могут способствовать повторным эпизодам.

Проявления зависят от выраженности воспаления и наличия осложнений. При остром дивертикулите наиболее характерна боль в нижней части живота, часто слева. Могут присоединяться температура, вздутие, изменение стула, тошнота и общее недомогание.

Важно понимать: один симптом не позволяет поставить диагноз. Боль в животе встречается при большом количестве заболеваний, поэтому при её появлении врач оценивает всю клиническую картину.

Боль в нижней части живота

При типичном расположении воспаленного участка боль ощущается в левой нижней части живота. Она может быть постоянной или приступообразной, умеренной либо достаточно сильной.

Если воспалительный процесс расположен иначе, болевые ощущения могут возникать в левой боковой, правой нижней части живота или над лобком. Поэтому сторона боли сама по себе не является диагностическим тестом.

Температура

Повышение температуры часто сопровождает острый дивертикулит и особенно характерно для более выраженного воспалительного процесса.

При этом нормальная температура не исключает заболевание. Тактика определяется не одним показателем, а сочетанием симптомов, результатами осмотра и обследования.

Изменения стула

На фоне дивертикулита могут возникать запор, учащенный жидкий стул, ощущение вздутия. Иногда меняется привычный ритм дефекации.

При выраженном воспалении могут появляться и другие симптомы со стороны кишечника. Поэтому важно сообщить врачу, когда начались изменения и насколько они отличаются от обычного состояния.

Тошнота и общее недомогание

Тошнота, слабость, сухость во рту, снижение аппетита могут сопровождать воспаление. Рвота встречается реже и особенно требует внимания, если одновременно усиливается боль или появляются признаки нарушения проходимости кишечника.

Чем выраженнее воспалительная реакция и интоксикация, тем важнее исключить осложненную форму заболевания.

Классическая локализация боли — левая нижняя часть живота, поскольку дивертикулы часто расположены в сигмовидной кишке. Однако воспаленный сегмент может находиться в другом отделе кишечника, поэтому боль способна ощущаться справа, по центру или в других участках живота.

По этой причине нельзя самостоятельно исключить дивертикулит только потому, что боль находится не слева.

Кроме того, похожие ощущения могут возникать при заболеваниях мочевыводящих путей, гинекологических заболеваниях, воспалении кишечника, аппендиците и других состояниях. Именно поэтому при сохраняющейся боли в животе требуется медицинская оценка, а не попытка поставить диагноз по месту болезненности.

Для выбора лечения принципиально важно понять, ограничивается ли воспаление областью дивертикула или уже появились осложнения.

К осложненным формам относятся, в частности, абсцесс, перфорация, перитонит, свищи и другие последствия воспалительного процесса. Современная тактика лечения зависит именно от характера и распространенности осложнения, а не только от количества перенесенных приступов.

Что называют неосложненной формой

При неосложненном дивертикулите воспаление не сопровождается формированием абсцесса, свободной перфорацией или другими тяжёлыми осложнениями.

Пациент при этом может испытывать боль, температуру и изменения стула, но состояние кишечной стенки и окружающих тканей позволяет проводить консервативное лечение в подходящей клинической ситуации.

Абсцесс

Абсцесс — это ограниченная полость с гнойным содержимым, которая может сформироваться рядом с воспаленным участком кишечника.

При небольшом периколическом абсцессе в определенных ситуациях возможно консервативное лечение. В действующих критериях качества медицинской помощи указана консервативная тактика при периколическом абсцессе размером до 3 см; более крупные или клинически значимые скопления требуют отдельной оценки, в том числе вопроса о дренировании.

Перфорация

Перфорация означает нарушение целостности стенки кишечника. Если содержимое кишечника выходит в свободную брюшную полость, может развиться перитонит — тяжелое состояние, требующее срочной медицинской помощи.

Свободная перфорация обычно сопровождается внезапной интенсивной болью, которая может быстро становиться разлитой, ухудшением общего состояния и признаками раздражения брюшины.

Свищ и другие осложнения

При длительном или повторяющемся воспалении могут формироваться патологические сообщения — свищи — между кишечником и соседними органами или тканями. Возможны также рубцовые изменения и сужение кишечника, иногда приводящие к нарушению прохождения кишечного содержимого.

Такие формы требуют уже не просто лечения острого воспаления, а полноценной оценки состояния кишечника и определения дальнейшей тактики.

Диагностика начинается с разговора с пациентом и осмотра. Врач выясняет характер боли, ее продолжительность, температуру, изменения стула, эпизоды дивертикулеза или дивертикулита в прошлом.

Далее оцениваются признаки воспаления и решается вопрос о визуализации. При остром подозрении особенно важно не только подтвердить наличие воспалительного процесса, но и понять, нет ли абсцесса, перфорации или другой причины боли.

Осмотр и анализы

Врач оценивает состояние живота, болезненность, напряжение мышц и другие признаки, которые могут указывать на раздражение брюшины.

Лабораторные исследования помогают определить выраженность воспалительной реакции. В частности, в критериях качества специализированной медицинской помощи при дивертикулярной болезни предусмотрено исследование С-реактивного белка.

Однако даже выраженные изменения анализов не показывают, где именно находится воспаление и есть ли абсцесс. Для этого нужна визуализация.

КТ органов брюшной полости

КТ играет важную роль при подозрении на острый дивертикулит и особенно ценна для оценки осложнений. Исследование позволяет увидеть воспалительные изменения кишечной стенки и окружающей клетчатки, а также выявить патологические скопления жидкости, абсцесс, свободный газ и другие признаки осложненного процесса.

В клинических рекомендациях методы визуализации подбираются с учётом конкретной формы заболевания; при острых осложнениях предусмотрена КТ органов брюшной полости и/или таза с внутривенным контрастированием.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» доступна КТ брюшной полости, включая исследования с контрастированием. На сайте клиники среди показаний к КТ прямо указаны воспалительные заболевания, в том числе дивертикулит, а также абсцессы и перитонит.

Для пациента это означает возможность провести необходимую визуализацию в рамках одного медицинского учреждения, если врач считает её показанной.

Роль УЗИ

УЗИ также может использоваться для оценки кишечника и органов брюшной полости. Его преимущества — отсутствие лучевой нагрузки и возможность быстро получить информацию о состоянии тканей.

Однако информативность УЗИ зависит от расположения воспаленного сегмента, анатомических особенностей пациента и опыта специалиста. Поэтому при подозрении на осложнение врач может выбрать КТ как более подходящий метод.

Почему колоноскопию не используют для подтверждения острого воспаления как первый метод

Колоноскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую кишечника, обнаружить дивертикулы, полипы, опухоли и другие изменения. Но во время активного острого воспаления она не является стандартным первым способом подтверждения дивертикулита.

В острой ситуации приоритет имеет оценка не только просвета кишечника, но и окружающих тканей: важно понять, есть ли воспалительный инфильтрат, абсцесс или перфорация. Для этой задачи КТ часто значительно информативнее.

Поэтому при выраженной боли и подозрении на острый дивертикулит не стоит самостоятельно записываться на колоноскопию как на «главный тест». Сначала врач определяет, какое исследование безопаснее и информативнее именно в данный момент.

После разрешения острого воспаления колоноскопия может потребоваться, если имеются соответствующие показания. Ее задача в таком случае — оценить слизистую толстой кишки, исключить другие заболевания и уточнить состояние кишечника.

Сроки определяются индивидуально и зависят от тяжести перенесенного эпизода, результатов КТ, предыдущих обследований и других факторов. Выполнять исследование непосредственно на фоне выраженного острого воспаления без соответствующих показаний не следует.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» выполняется колоноскопия; также есть возможность проведения исследования с седацией.

Таким образом, после стихания острого процесса пациент может продолжить диагностический маршрут в том же учреждении, если врач считает эндоскопическое исследование необходимым.

Тактика при неосложненном дивертикулите зависит от тяжести состояния, сопутствующих заболеваний и способности пациента получать лечение и наблюдение амбулаторно.

Главная ошибка — считать, что существует одна схема для всех. В современной практике решение принимают после оценки конкретного пациента.

Наблюдение и симптоматическая терапия

При подходящем состоянии пациента лечение может проводиться консервативно. Врач контролирует боль, температуру, переносимость жидкости и пищи, функцию кишечника и динамику симптомов.

При этом даже амбулаторное лечение предполагает понимание того, какие признаки требуют повторного обращения или экстренной помощи.

Если состояние ухудшается, боль усиливается, повышается температура или появляются признаки раздражения брюшины, первоначальная консервативная тактика может быть изменена.

Нужны ли антибиотики всем пациентам

Нет, универсального правила «любой дивертикулит = антибиотики» нет.

В действующих российских критериях качества антибактериальная терапия предусматривается при остром дивертикулите и некоторых воспалительных осложнениях в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии противопоказаний. Это означает, что решение о назначении принимает врач, а не диагноз сам по себе.

На выбор тактики влияют тяжесть воспаления, наличие осложнений, общее состояние, сопутствующие заболевания и другие обстоятельства. Поэтому самостоятельно начинать антибиотик при боли в животе не следует.

При абсцессе, перфорации, перитоните, выраженном воспалительном инфильтрате или других осложнениях требуется более интенсивная тактика.

В зависимости от ситуации пациенту может потребоваться лечение в стационаре, антибактериальная терапия, дренирование гнойного скопления или хирургическое вмешательство.

Лечение абсцесса

Небольшие абсцессы в определённых ситуациях могут лечиться консервативно под медицинским наблюдением. При более крупном или клинически значимом скоплении гноя врач рассматривает возможность его дренирования.

Дренирование означает создание контролируемого оттока содержимого абсцесса. Способ доступа зависит от расположения гнойной полости и анатомических условий.

Когда требуется дренирование

Решение о дренировании принимают по совокупности факторов: размеру и расположению абсцесса, выраженности воспаления, реакции на консервативное лечение и общему состоянию пациента.

Важно не превращать конкретный размер в универсальное правило. Даже при одинаковом диаметре абсцесса тактика может отличаться в зависимости от его расположения и клинической картины.

Когда необходима операция

Операция может потребоваться при свободной перфорации и перитоните, тяжёлом или прогрессирующем осложнённом процессе, неэффективности консервативного лечения или некоторых хронических осложнениях.

При остром тяжелом состоянии хирургическая помощь может быть необходима без длительного ожидания эффекта от медикаментозной терапии. Конкретный объем операции зависит от распространенности процесса и состояния кишечника.

Старое упрощенное правило «после второго приступа обязательно удалить пораженный участок кишечника» сегодня не соответствует индивидуальному подходу к пациенту.

Действующие рекомендации указывают, что показания к плановой операции при хронических осложнениях являются относительными и определяются индивидуально. Учитываются выраженность перенесенных воспалительных осложнений, результативность консервативного лечения и прогноз дальнейшего течения заболевания.

Поэтому количество приступов — лишь один из факторов. Значение имеют абсцессы, свищи, стенозы, перфорации, сохраняющиеся симптомы и другие особенности течения болезни.

После повторного эпизода важно не просто считать количество обострений, а заново оценить состояние кишечника и риски для конкретного пациента.

После острого эпизода питание корректируют с учетом стадии заболевания и переносимости продуктов. В период выраженного воспаления врач может временно изменить рацион, а по мере улучшения постепенно расширять его.

В долгосрочной перспективе не существует универсального списка продуктов, которые каждый человек с дивертикулами должен исключить навсегда. В частности, нет оснований автоматически запрещать орехи, семечки или продукты с мелкими семенами только из-за наличия дивертикулов.

Гораздо важнее полноценный рацион и профилактика нарушений стула. Конкретные ограничения при сопутствующих заболеваниях или индивидуальной непереносимости определяет врач.

Профилактика дивертикулярной болезни — это не одна «волшебная» диета. Значение имеют образ жизни и контроль факторов, которые могут ухудшать работу кишечника.

В долгосрочной перспективе полезно:

• поддерживать регулярную физическую активность;
• следить за достаточным поступлением пищевых волокон, если они хорошо переносятся;
• избегать хронических запоров;
• поддерживать здоровую массу тела;
• не курить;
• обсуждать с врачом длительный приём препаратов, которые могут повышать риск осложнений;
• соблюдать рекомендации после перенесенного дивертикулита.

Если сохраняются боли, нестабильный стул или другие симптомы, не стоит автоматически объяснять их только дивертикулезом. Клинические проявления неспецифичны, поэтому иногда необходимо исключить другие заболевания кишечника.

При дивертикулите особенно важно вовремя распознать признаки возможного осложнения.

Незамедлительно обратиться за медицинской помощью необходимо при:

• внезапной или быстро усиливающейся сильной боли в животе;
• распространении боли по всему животу;
• высокой или нарастающей температуре;
• повторной рвоте;
• выраженной слабости, холодном поте, учащенном сердцебиении;
• сильном напряжении мышц живота;
• невозможности нормально пить;
• задержке стула и газов на фоне усиливающейся боли и вздутия;
• резком ухудшении общего состояния.

Особенно опасно сочетание сильной боли с признаками раздражения брюшины. При свободной перфорации дивертикула может быстро развиться перитонит, поэтому в такой ситуации требуется экстренная медицинская оценка.

Дивертикул, дивертикулёз и дивертикулит — разные понятия. Дивертикул представляет собой выпячивание кишечной стенки, дивертикулез означает наличие таких выпячиваний, а дивертикулит — развитие воспаления. При остром процессе чаще всего возникает боль в нижней части живота, нередко слева, а также температура и изменения работы кишечника.

Главная задача врача при подозрении на дивертикулит — не только подтвердить воспаление, но и определить, нет ли осложнений. КТ помогает оценить состояние кишечной стенки и окружающих тканей, выявить абсцесс, признаки перфорации и другие изменения.

При неосложненном процессе лечение может быть консервативным, причем антибиотики назначаются не автоматически каждому пациенту. При абсцессе, перфорации, перитоните, свищах или других осложнениях тактика становится более интенсивной и может включать дренирование либо операцию.

Важно и то, что перенесенный повторный приступ сам по себе не является автоматическим показанием к операции. Современный подход предполагает оценку индивидуального риска и характера осложнений.

Для пациента с болью в нижней части живота особенно важен правильный маршрут: обратиться к гастроэнтерологу, колопроктологу или хирургу, пройти необходимое обследование и только после этого определять лечение. В «Центральной поликлинике на Ленинградке» доступны консультации гастроэнтеролога и колопроктолога, лабораторная и инструментальная диагностика, КТ и колоноскопия.

Такой формат особенно важен при подозрении на осложнение: пациенту не приходится самостоятельно выбирать между анализами, КТ и эндоскопией — врач сначала оценивает состояние и определяет, какое исследование действительно необходимо. При этом при внезапной сильной боли, выраженной температуре, напряжении живота или резком ухудшении состояния ждать плановой консультации не следует: требуется срочная медицинская помощь.