Синдром избыточного бактериального роста (СИБР)

Синдром избыточного бактериального роста, или СИБР, — состояние, при котором изменения количества или состава микроорганизмов в тонкой кишке связывают с появлением пищеварительных симптомов и, в некоторых случаях, нарушением переваривания и всасывания питательных веществ.

Важно сразу отказаться от слишком простого объяснения: СИБР — это не просто «плохие бактерии размножились в кишечнике». Микроорганизмы присутствуют во всем желудочно-кишечном тракте и являются нормальной частью пищеварительной системы. Проблема заключается в изменении микробной среды тонкой кишки и ее взаимодействии с моторикой кишечника, поступающей пищей и организмом в целом.

При этом современная медицина пока не располагает абсолютно точным и единообразным определением СИБР. Американская гастроэнтерологическая ассоциация отмечает, что критерии состояния остаются недостаточно четкими, а нормальный состав микробиоты тонкой кишки изучен не так хорошо, как хотелось бы. Поэтому диагноз нельзя ставить только на основании одного симптома или результата одного анализа.

Наиболее часто с СИБР связывают:

• вздутие живота;
• повышенное газообразование;
• боль или дискомфорт в животе;
• диарею;
• изменение характера стула;
• в более выраженных случаях — признаки нарушения всасывания питательных веществ.

Следовательно, сам факт наличия вздутия еще не означает, что у человека СИБР. Для правильной диагностики необходимо оценить симптомы в контексте других заболеваний и факторов риска.

В норме продвижение содержимого по тонкой кишке, работа пищеварительных ферментов, желудочная кислота и другие защитные механизмы препятствуют чрезмерному накоплению микроорганизмов. Если эти механизмы нарушаются, условия для избыточного роста могут становиться более благоприятными.

Одним из важных факторов считается замедление моторики кишечника. Когда содержимое продвигается медленнее обычного, микроорганизмы дольше находятся в определенном участке тонкой кишки. Это может создавать условия для изменения их количества и состава.

СИБР также может быть связан с:

• заболеваниями или нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта;
• анатомическими изменениями тонкой кишки;
• последствиями некоторых операций на органах брюшной полости;
• состояниями, при которых нарушается нормальное продвижение кишечного содержимого;
• отдельными заболеваниями пищеварительной системы;
• другими факторами, которые врач выявляет при сборе анамнеза и обследовании.

Таким образом, СИБР нередко имеет вторичный характер: он развивается не сам по себе, а на фоне состояния, которое создает подходящие условия для изменения микробной среды.

Именно поэтому лечение, направленное только на уменьшение количества микроорганизмов, не всегда решает проблему окончательно. Если сохраняется исходная причина, симптомы могут возвращаться. Такой подход соответствует позиции AGA: при ведении пациентов важно не только воздействовать на предполагаемый избыточный рост микроорганизмов, но и искать и по возможности корректировать предрасполагающие причины.

Проявления СИБР могут сильно различаться. У одного человека основная жалоба — выраженное вздутие после еды, у другого — диарея и дискомфорт в животе. Иногда симптомы бывают умеренными и возникают периодически.

Наиболее типичные жалобы:

• Вздутие живота. Живот может увеличиваться в объеме, появляется чувство распирания или переполнения. Нередко неприятные ощущения усиливаются после приема пищи.
• Повышенное газообразование. Микроорганизмы перерабатывают поступающие углеводы и другие субстраты с образованием различных продуктов обмена, в том числе газов. В результате человек может ощущать урчание, распирание и необходимость чаще выпускать газы.
• Боль или дискомфорт в животе. Интенсивность и расположение неприятных ощущений различаются. Сама по себе боль не указывает именно на СИБР и требует оценки других возможных причин.
• Диарея. Изменение микробной среды может сопровождаться нарушением процессов переваривания и всасывания, что у некоторых пациентов проявляется жидким стулом.

При выраженном и длительно существующем процессе возможно нарушение всасывания питательных веществ. AGA указывает, что в лабораторных исследованиях у части пациентов могут встречаться изменения уровня фолатов, реже — дефицит витамина B12 и другие пищевые дефициты.

Однако наличие одного или нескольких перечисленных симптомов не является доказательством СИБР.

Вздутие, метеоризм, боль в животе и изменение стула встречаются при большом количестве заболеваний и функциональных нарушений пищеварительной системы.

Похожие жалобы могут возникать при:

• синдроме раздраженного кишечника;
• непереносимости отдельных углеводов;
• целиакии;
• заболеваниях поджелудочной железы;
• нарушениях моторики кишечника;
• воспалительных заболеваниях кишечника;
• инфекциях;
• некоторых заболеваниях желчевыводящей системы;
• пищевых особенностях и других состояниях.

Поэтому схема «есть вздутие → значит, это СИБР» является слишком упрощенной.

Даже положительный дыхательный тест требует клинической интерпретации. На результат могут влиять особенности моторики кишечника, скорость прохождения тестового вещества, подготовка к исследованию и другие факторы. В 2026 году Американский колледж гастроэнтерологии отдельно подчеркнул необходимость осторожной интерпретации дыхательных тестов и указал на существенные ограничения лактулозных тестов.

По этой причине грамотная диагностика начинается не с поиска «анализа на СИБР», а с ответа на более важный вопрос: почему у человека появились именно эти симптомы и действительно ли есть основания подозревать СИБР?

Синдром раздраженного кишечника (СРК) и СИБР — не одно и то же.

СРК относится к функциональным заболеваниям кишечника, при которых характерны повторяющиеся боли в животе в сочетании с изменениями частоты или формы стула. На выраженность симптомов могут влиять моторика кишечника, его чувствительность и взаимодействие кишечника с нервной системой.

СИБР — термин, которым обозначают изменение микробной среды тонкой кишки, связываемое с определенными симптомами и иногда с нарушением пищеварения.

При этом между состояниями существует пересечение. У людей с СРК могут встречаться изменения, которые заставляют врача рассматривать СИБР в числе возможных причин или сопутствующих факторов. Однако сама связь между СРК и СИБР остается предметом научного обсуждения. AGA прямо указывает, что роль СИБР в возникновении функциональных симптомов, относимых к СРК, окончательно не определена.

Поэтому положительный дыхательный тест не означает автоматически, что все симптомы человека объясняются СИБР, а диагноз СРК не означает, что у пациента обязательно имеется СИБР.

Диагностика обычно строится поэтапно. Врач оценивает жалобы, их продолжительность и связь с питанием, характер стула, перенесенные операции и заболевания, принимаемые лекарства, наличие факторов риска. После этого определяется, какие исследования действительно нужны.

Водородно-метановый дыхательный тест

Дыхательный тест — неинвазивный метод, который позволяет косвенно оценить образование определенных газов микроорганизмами после приема специального субстрата.

Принцип исследования достаточно понятен. Человек принимает тестовое вещество, после чего через определенные промежутки времени собирают образцы выдыхаемого воздуха. В них измеряется содержание водорода и метана. Эти газы образуются в результате деятельности микроорганизмов, а затем частично попадают в кровь и выводятся через легкие.

Поэтому дыхательный тест не показывает непосредственно количество бактерий в тонкой кишке. Он измеряет газы в выдыхаемом воздухе, а результат затем сопоставляется с клинической картиной.

Ранее широко использовались тесты с глюкозой и лактулозой. В клинической практике они применяются и сейчас, однако современные данные заставляют относиться к результатам осторожно. В частности, лактулоза быстро проходит по кишечнику и может ферментироваться уже в толстой кишке, что создает риск неправильной интерпретации раннего подъема газов. В материалах ACG 2026 года отдельно рекомендовано избегать лактулозных дыхательных тестов и интерпретировать дыхательные тесты с учетом их ограничений.

Это вспомогательный диагностический инструмент, результат которого должен оцениваться врачом вместе с симптомами и другими данными.

Исследование содержимого тонкой кишки

Теоретически наличие микроорганизмов можно оценивать непосредственно в материале, полученном из тонкой кишки. Однако такой подход значительно сложнее дыхательного теста, требует инвазивной процедуры и также имеет методические ограничения.

Поэтому нельзя считать, что существует один простой анализ, который со стопроцентной точностью отвечает на вопрос о наличии СИБР. AGA подчеркивает, что одна из проблем диагностики связана с недостаточным пониманием нормального микробного состава тонкой кишки и сложностями получения полноценного образца.

Дополнительное обследование для поиска причины

Если у пациента имеются стойкие или повторяющиеся симптомы, задача гастроэнтеролога шире, чем подтверждение либо исключение СИБР.

В зависимости от ситуации могут потребоваться:

• лабораторные исследования;
• оценка питательного статуса при наличии соответствующих признаков;
• обследование желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;
• эндоскопические исследования;
• оценка моторики пищеварительного тракта;
• исследования на другие заболевания, способные вызывать аналогичные симптомы.

Конкретный набор обследований определяется индивидуально. Универсального списка анализов «на всякий случай» при СИБР не существует.

Иногда пациент пытается найти СИБР по обычным анализам крови или исследованиям кала. Такой подход может привести к ошибочным выводам.

Например, фекальный кальпротектин не является тестом для подтверждения СИБР. AGA отмечает недостаточность доказательств для использования воспалительных маркеров, включая кальпротектин, именно с этой целью. При этом кальпротектин может быть полезен врачу при решении других диагностических задач, например при оценке вероятности воспалительного заболевания кишечника.

Аналогично, анализ кала на состав кишечной микробиоты не следует автоматически воспринимать как способ подтвердить или исключить СИБР. Современное понимание микробиома тонкой кишки еще недостаточно полное, а состав микроорганизмов в разных отделах пищеварительного тракта существенно различается.

Лечение зависит от того, насколько обоснован диагноз, какие симптомы преобладают и почему возникло состояние. Основные направления могут включать коррекцию причины, антибактериальную терапию и устранение выявленных дефицитов. AGA рекомендует сосредоточиться именно на этих трех направлениях, а также предупреждает, что доказательная база по оптимальным схемам антибиотикотерапии остается ограниченной.

Лечение основного заболевания

Если нарушению микробного равновесия способствует замедление моторики, анатомическая особенность или другое заболевание, необходимо по возможности воздействовать на этот фактор.

Это один из ключевых моментов лечения. Если устранить только проявление, но не разобраться с причиной, вероятность повторного появления симптомов может сохраняться.

Поэтому грамотная терапия СИБР — это не просто назначение препарата «от бактерий», а поиск условий, которые позволили проблеме возникнуть.

Антибактериальная терапия

Антибиотики могут применяться для уменьшения избыточной микробной нагрузки и улучшения симптомов у подходящих пациентов. Однако конкретный препарат, дозировка и продолжительность курса должны определяться врачом.

Самостоятельный прием антибиотиков при вздутии — плохая стратегия. Она не только может оказаться неэффективной, но и способна привести к нежелательным реакциям, нарушению кишечной микробной среды и другим осложнениям.

AGA подчеркивает, что терапия СИБР во многих случаях остается эмпирической, а данных для выбора оптимальной схемы недостаточно. Особенно важно учитывать потенциальные риски длительного применения антибиотиков широкого спектра действия.

Коррекция дефицитов

Если обследование выявило недостаток витаминов или других питательных веществ, врач оценивает необходимость их восполнения.

Особое внимание может уделяться витамину B12 и другим показателям питания при наличии признаков нарушения всасывания. При этом назначать витамины «на всякий случай» только потому, что человеку поставили СИБР, необходимости нет.

Питание действительно может влиять на выраженность вздутия, газообразования и других симптомов, но диета не должна рассматриваться как самостоятельное лечение причины СИБР.

Иногда временное уменьшение определенных продуктов помогает снизить количество легко ферментируемых углеводов и сделать симптомы более переносимыми. Однако чрезмерные ограничения могут привести к недостатку питательных веществ и неоправданно сузить рацион.

Особенно нежелательны длительные самостоятельно составленные диеты, при которых человек исключает десятки продуктов, постепенно боится есть и связывает любое ухудшение самочувствия исключительно с «неправильной едой».

Рацион лучше корректировать с учетом конкретных симптомов, питания и общего состояния. При необходимости гастроэнтеролог может привлечь диетолога.

Повторное появление симптомов после лечения не обязательно означает, что человек «неправильно принимал антибиотик». Одна из причин рецидива заключается в сохранении фактора, который изначально способствовал изменению микробной среды. Например, если сохраняется нарушение моторики или другое заболевание, создающее условия для избыточного роста микроорганизмов, проблема может возникнуть снова.

Кроме того, сами симптомы не всегда означают рецидив СИБР. После проведенной терапии могут сохраняться проявления СРК, непереносимости отдельных продуктов, нарушения моторики или другого заболевания.

Поэтому при повторном вздутии не стоит автоматически повторять прежнюю схему лечения. Сначала необходимо понять, действительно ли вернулся СИБР и не появилась ли другая причина симптомов.

Обратиться к врачу стоит, если вздутие, боли, диарея или другие изменения стула сохраняются, регулярно повторяются или заметно влияют на повседневную жизнь.

Особенно важно не откладывать обследование при необъяснимом снижении веса, крови в стуле, выраженной или нарастающей боли, стойкой диарее, повышении температуры, анемии, ночных симптомах или других настораживающих изменениях. В таких ситуациях задача врача — не просто проверить СИБР, а исключить заболевания, которые требуют другого подхода.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве ведут прием гастроэнтерологи, а также доступны лабораторная и инструментальная диагностика.  Для пациента это удобно прежде всего тем, что обследование можно выстраивать не вокруг одного анализа, а вокруг клинической задачи. В клинике работает отделение гастроэнтерологии; среди специалистов есть гастроэнтерологи, врачи высшей категории и специалисты с большим практическим стажем.

Если симптомы беспокоят вас давно, не обязательно мириться с ними или самостоятельно искать «дисбактериоз» по многочисленным анализам. Последовательное обследование у гастроэнтеролога помогает определить действительную причину жалоб и выбрать подходящую тактику.