Причины запущенности поверхностно-распространяющейся меланомы кожи.

Меланома кожи – опухоль, возникающая из меланоцитов, клеток нейро-эктодермального происхождения, синтезирующих пигмент меланин. Меланома кожи, несмотря на малые размеры первичной опухоли, способна как к лимфогенному, так и обширному гематогенному метастазированию, что является причиной высокой смертности от этого заболевания. В Российской федерации в 2018 году заболели меланомой кожи 11392 человека, умерли – 3713, то есть умирает почти каждый третий больной [1]. В США, Австралии, Новой Зеландии - смертность от меланомы составляет 10% [2].

Долгое время меланома считалась опасной опухолью с непредсказуемым прогнозом, однако данное положение изменилось в 1969 году, когда американский патоморфолог Кларк с соавторами показали, что большинство меланом кожи возникают из эпидермальных меланоцитов [3]. Авторы выделили 3 основные формы меланомы кожи: лентиго-меланому, поверхностно-распространяющуюся и узловую меланому [3]. Эта основополагающая работа послужила толчком к развитию исследований по ранней диагностике и к снижению смертности от этого заболевания. Оказалось, что из 3х форм, выделенных Кларком, 2 формы – лентиго-меланома и поверхностно-распространяющаяся меланома имеют 2 фазы развития: горизонтальную, когда опухоль длительное время развивается в переделах эпидермиса и вертикальную, когда опухоль прорастает в дерму, где расположены лимфатические и кровеносные сосуды [3]. Позже была выделена акролентигинозная форма меланомы, которая развивается на подошвах, ладонях или в области ногтевого ложа, она также имеет 2 фазы развития. Диагностика и лечение меланомы в горизонтальной фазе роста дает блестящий результат – 95% пятилетней выживаемости [2]. Переход меланомы из горизонтальной фазы в вертикальную резко ухудшает прогноз - выживаемость уменьшается до 40% - 60% [2].

Узловая форма имеет только одну фазу роста – вертикальную и плохой прогноз. Нередко узловая меланома бывает беспигментной [2,4]. Кроме указанных форм встречаются редкие варианты: меланома слизистых, десмопластическая меланома, меланома на фоне врожденного невуса, меланома на фоне голубого невуса, меланома с минимальной девиацией и др.

Поверхностно-распространяющаяся меланома составляет 60% - 70% всех опухолей. Горизонтальная фаза этой опухоли продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет, в среднем от 2 до 7 лет [4]. В горизонтальной фазе роста опухоль представляет собой плоское, или слегка возвышающееся пигментное пятно коричневого или черного цвета с довольно яркими клиническим признаками ABCDE: А -неправильная форма, B-неоднородная или очень темная окраска, C- неровные края, D- размер более 6 мм, E- изменения образования за последние 1 – 5 лет [2,4]. Зная эти клинические признаки, можно вовремя заподозрить меланому и своевременно провести лечение. В зарубежных странах врачи общей практики имеют достаточно глубокие знания в этой области. Так если открыть справочник врача общей практики, изданный в Австралии в 1998 году, то там представлены самые современные данные по меланоме кожи [5]. Практический врач при обнаружении необычной «родинки» сам выполняет эксцизионную биопсию или направляет больного к специалисту [5]. В итоге смертность от меланомы в зарубежных странах составляет 10%. В нашей стране ранней диагностикой меланомы занимаются исключительно онкологи и дерматологи. Врачи поликлинического звена -хирурги,терапевты,гинекологи, не обладают достаточными знаниями, чтобы заподозрить меланому в ранней стадии. Это объясняется редкостью опухоли, в связи с чем в медицинских институтах ей мало уделяется внимания. Кроме того, в отечественных учебниках, изданных в 70х – 90х годах прошлого века, представлены устаревшие данные, согласно которым озлокачествление доброкачественного невуса в 40% происходит в результате травмы невуса [6,7]. Отечественные авторы, к сожалению, долгое время переход меланомы из горизонтальной фазы роста в вертикальную ошибочно трактовали как озлокачествление доброкачественного невуса в результат травмы, хотя это утверждение было опровергнуто в работе Кларка в 1969 году [3]. Большинство врачей в России до настоящего времени придерживается тактики наблюдения за невусами и рекомендуют удалять те из них, которые подвергаются частому травмированию.В итоге больные с поверхностно-распространяющейся меланомой кожи обращаются к врачу и получают лечение только тогда, когда опухоль начинает возвышаться, изъязвляться и кровоточить, что свидетельствует о переходе меланомы из горизонтальной фазы в вертикальную и о плохом прогнозе.

Основным фактором прогноза меланомы кожи является толщина опухоли по Бреслоу, измеряемая при гистологическом исследовании и уровень инвазии по Кларку [3,2]. Прогноз будет благоприятным, если при гистологическом исследовании толщина опухоли составляет не более 1 мм, а уровень инвазии - 2 - 3. Такие опухоли клинически имеют вид пигментного пятна [4]. При увеличении толщины опухоли до 3 – 4 мм опухоль уже имеет вид бляшковидного или с узлового образования и отличается плохим прогнозом [4].

Из вышесказанного следует, что хорошим прогнозом обладает меланома, обнаруженная на стадии пигментного пятна, а не возвышающегося образования.Такой вид имеет поверхностно-распространяющаяся меланома в фаза горизонтального роста, которая представляет собой пигментное пятно с признаками ABCDE. Это положение нужно довести до поликлинических врачей, которые легко могут заметить необычное пигментное пятно при осмотре больного (8,9,10). Так невропатолог при обследовании позвоночника или терапевт, выслушивая легкие, могут заметить необычное пигментное пятно на спине, о появлении которого пациент не всегда знает. Врач УЗИ или уролог может выявить меланому поясничной области, врач-гинеколог – меланому нижних конечностей у женщин. То же относится к хирургу, который осматривает вены нижних конечностей или пальпирует живот. Поверхностно-распространяющуюся меланому лица и шеи может выявить врач любой специальности, обладающий современными знаниями о меланоме. При выявлении подозрительного пигментного пятна врач должен убедить пациента обратиться к онкологу для уточнения диагноза и своевременного лечения.

Наличие современных представлений о меланоме у поликлинических врачей приведет к тому, что больной, у которого имеется необычное пигментное пятно, при посещении лечебно- профилактического учреждения обязательно получит от врача рекомендации посетить онколога в целях уточнения диагноза и своевременного лечения. Учитывая поток больных, обращающихся в поликлинику по различным поводам, и тот факт, что поверхностно-распространяющаяся меланома составляет 70% всех меланом, это открывает большие перспективы в плане раннего выявления меланомы и снижения смертности от этого заболевания в Российской Федерации.

Большую помощь в раннем выявлении поверхностно-распространяющейся меланомы может оказать памятка с цветным изображением опухоли в фазе горизонтального роста, которая должна быть в кабинете врача.

Лечение поверхностно-распространяющейся меланомы в фазе горизонтального роста состоит в иссечении опухоли под местной анестезией, с кожей и подкожной клетчаткой, до фасции, отступя от видимых границ 1,0 см [2,11,12]. Необходимо иметь ввиду, что удаленное подозрительное пигментное пятно при гистологическом исследовании не всегда оказывается меланомой, в ряде случаев может быть диагностирован диспластический невус - предшественник меланомы [11,12]. Известно, что поверхностно-распространяющаяся меланома может возникать как на неизмененной коже, так и на фоне диспластического невуса [13].

В Центральной поликлинике Литфонда все поликлинические врачи, заметившие необычные пигментные пятна, направляют больного к онкологу. При явной клинической картине поверхностно-распространяющейся меланомы больные направляются в онкологический стационар для операции, при сомнительной – производится эксцизионная биопсия [11,12]. Всего с 2009 года 2020 год в хирургическом отделении поликлиники произведена эксцизия 180 пигментных образований, отступя от границ 0,5 – 1,0 см, из них в 18 случаях выявлена поверхностно-распространяющаяся меланома в фазе горизонтального роста, то есть опухоль выявлена в самой ранней стадии заболевания. Более 50 больных с явными клиническими признаками поверхностно-распространяющейся меланомы в фазе горизонтального роста были направлены в различные онкологические стационары для операции или к онкологу по месту жительства для определения тактики лечения.

Приводим выписки из историй болезни пациентов с диагнозом поверхностно-распространяющаяся меланома кожи в фазе горизонтального роста, направленных для лечения в различные онкологические учреждения.

1.Больной К. 74 лет обратился к онкологу 05.08.14 по поводу кератомы грудной стенки. При осмотре в межлопаточной области справа было обнаружено гладкое пятно черного цвета, о существовании которого больной не знал. (фото 1). Образование было удалено в АО «Медицина». Гистологическое исследование: поверхостно-распространяющаяся меланома, толщина опухоли по Бреслоу -0,5 мм, уровень инвазии по Кларку – 2.

2.Больная П. 48 лет обратилась к маммологу 14.09.15. для обследования молочных желез. При осмотре обнаружено пятно черного цвета в межлопаточной области слева, которое заметил массажист несколько месяцев назад (фото 2). Пациентка направлена в Онкологическую больницу №62 для операции.Гистологическое исследование: поверхностно-распространяющаяся меланома толщина по Бреслоу 0,6 мм, уровень инвазии по Кларку – 2.

3.Больной Ж. 77 лет 15.01.16. направлен дерматологом к онкологу по поводу пигментного пятна на грудной стенке справа, которое существует около 10 лет (фото 3). В анамнезе – ИБС, аорто-коронарное шунтирование в 2001 году, постоянная форма мерцательной аритмии. Несмотря на постоянное наблюдение больного кардиологами, ему никто не предлагал удаление этого образования. При осмотре – на грудной стенке слева имеется пигментное пятно неправильной формы, с неровными краями, неравномерной окраски коричневых тонов.С диагнозом – поверхностно-распространяющаяся меланома кожи грудной стенки больной направлен к онкологу по месту жительства для эксцизионной биопсии.

4. Больной С. 74 лет обратился к онкологу 28.01.16. по поводу пигментного пятна неоднородной окраски в поясничной области справа, с участком просветления в центре, размером 2,5 х 1,6 см, которое появилось несколько лет назад, ничем не беспокоило (фото 4). С диагнозом поверхностно-распространяющаяся меланома больной направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена для хирургического лечения.

5.Больная Р. 35 лет обратилась к онкологу 30.09.16. по поводу пигментного пятна светло-коричневого цвета на брюшной стенке, которое появилось несколько лет назад после беременности, в течение последнего года активно меняет форму (фото 5). Пациентка направлена в ОНЦ им. Блохина, где произведена эксцизионная биопсия. Гистологическое исследование: поверхностно-распространяющаяся меланома, толщина опухоли по Бреслоу 0,5 мм, уровень инвазии по Кларку – 2.

6. Больная Б. 78 лет 29.09.17. направлена терапевтом к онкологу по поводу пигментного пятна коричневого цвета, неоднородной окраски на правой щеке, которое существует много лет, не беспокоит (фото 6). С диагнозом поверхностно-распространяющаяся меланома кожи правой щеки больная направлена к онкологу, рекомендована эксцизионная биопсия.

7. Больная М. 83 лет 24.08.19. обратилась к невропатологу. При осмотре врач заметила плоское пятно черного цвета в левой подлопаточной области, о существовании которой пациентка не знала (фото 7). Пациентка была направлена к онкологу. В онкологической больнице №62 произведена эксцизионная биопсия образования. Гистологическое исследование: лентиго-меланома, толщина по Бреслоу 0,1 мм, уровень инвазии по Кларку – 2.

8.Больная М.58 лет 30.11.20. обратилась к онкологу по поводу пигментного образования в поясничной области, которое существует более 5 лет, в последнее время отмечается кровотечение при травме. При осмотре: в поясничной области, справа от позвоночника имеется пятно черного цвета, с возвышающимся образованием в центре (фото 8). С диагнозом поверхностно-распространяющаяся меланома поясничной области справа, фаза вертикального роста больная направлена в онкологическую больнице №62.Проведено хирургическое лечение, диагноз подтвержден.

9.Больная В.58 лет 29.01.19. обратилась к онкологу по поводу пигментного пятна на левой голени, которая существует несколько лет, в последний год увеличилось (фото 9). Пациентка оперирована в онкологической больнице №62.Гистологическое исследование: Поверхностно-распространяющаяся меланома, толщина по Бреслоу – 0,4 мм, уровень инвазии по Кларку – 2.

10.Больная А. 50 лет 10.09.19. обратилась к дерматологу для удаления папилломы. В связи с множественными невусами направлена к онкологу. При осмотре - на туловище и конечностях – множественные пигментные невусы от 0,5 до 1,5 см в диаметре. Обращает на себя внимание пигментный невус в области правого предплечья в виде пятна коричневого цвета, неправильной формы, неоднородной окраски, 1,2 х 1,0 см (фото 10). От эксцизионной биопсии в поликлинике больная воздержалась, однако через 10 месяцев обратилась к онкологу по месту жительства. В онкологической больнице №57 13.08.20 произведена эксцизионная биопсия образования. Гистологическое исследование – поверхностно-распространяющаяся меланома толщиной по Бреслоу 0,4, уровень инвазии – 2.

. Как видно из приведенных фотографий, все меланомы имели неправильную форму (признак А). Края образований (признак В), были четко очерченные, неровные (фото 1,2,7,8,10), иногда волнистые (фото 4,5) или фестончатые (фото 3,6,9). Что касается окраски (признак С), то она в 3х случаях была однородного черного цвета (фото 1,2,7), в одном случае - с примесью фиолетового и белесого, что соответствует участкам самопроизвольной регресси (фото 4). У остальных больных меланома была коричневого цвета с различными оттенками (фото 3,5,6,9,10). Размеры меланомы (признак D) - были больше 0,6 см. Изменения образований (признак Е) были отмечены у всех больных, кто имел возможность наблюдать за ними. В случае расположения меланомы на спине двое больных узнали об этих образованиях только из уст врача, к которому обратился по поводу других заболеваний (фото 1,7).Больная П. 48 лет узнала о появлении новой «родинки» на спине от массажиста, но к врачу не обратилась, так как «родинка» ее не беспокоила, меланома выявлена при осмотре маммологом (фото 3). У пациентки 58 лет увеличение «родинки» на голени заметила дочь и настояла на консультации онколога (фото 9). Пациентка 35 лет отмечала изменения «родинки» на брюшной стенке на протяжении года, однако врачи рекомендовали наблюдение, поскольку пациентка кормила грудью (фото 5). При обращении в Центральную поликлинику Литфонда больной была рекомендована срочная эксцизионная биопсия.

Приведенные клинические случаи убедительно показывают, что поверхностно-распространяющуюся меланому кожи в фазе горизонтального роста по клиническим признакам может заподозрить любой врач, если будет знать ранние симптомы этого заболевания и иметь перед глазами памятку с изображением этой опухоли.

Источники