Невралгия тройничного нерва

Невралгия тройничного нерва — это заболевание, при котором этот нерв воспаляется или сдавливается, вызывая интенсивную, непредсказуемую боль. Тройничный нерв — это черепной нерв номер пять, отвечающий за чувствительность большей части лица. Название «тройничный» он получил потому, что разветвляется на три основные ветви: верхняя ветвь иннервирует область под глазом и верхнюю часть щеки, средняя проходит через щеку и верхнюю челюсть, нижняя обеспечивает чувствительность нижней челюсти и нижней половины лица.

В отличие от других видов боли, которые часто постоянны или медленно нарастают, невралгия приносит резкие, внезапные приступы боли, которые длятся секунды или минуты, а затем полностью исчезают. Это делает невралгию особенно коварной болезнью: пациент живет в постоянном ожидании следующего приступа.

Заболевание встречается не часто, но его распространенность растет с возрастом. Чаще всего невралгия развивается после 50 лет, хотя может возникнуть и в более молодом возрасте. Женщины страдают чаще, чем мужчины. Боль почти всегда односторонняя — поражает одну половину лица.

Главное различие невралгии от других лицевых болей — это ее пароксизмальный характер (внезапные приступы) и связь с триггерами (факторы, запускающие боль). Неправильное понимание природы боли часто приводит к неправильному лечению, что продлевает страдания пациента годами.

Главный симптом патологии — резкая сильная боль, которая не длится долго, но вызывает дискомфорт и значительно ухудшает качество жизни.

Стреляющая боль в лице

Люди, испытавшие невралгию, описывают боль совершенно специфично: «как удар электричеством», «как стрела, пронзающая лицо», «как если бы по щеке ударили ледяной иглой». Некоторые говорят о жгучей боли, как от огня. Интенсивность боли может быть настолько высокой, что человек непроизвольно вскрикивает или морщится.

Боль обычно локализуется в зоне одной из ветвей тройничного нерва. Если поражена верхняя ветвь, боль сконцентрирована под глазом и на верхней части щеки, может ощущаться в верхних зубах и небе. При поражении нижней ветви боль сосредоточена на нижней челюсти, может отдавать в нижние зубы, подбородок, нижнюю часть щеки. Редко, но встречается двусторонняя невралгия.

Характерная особенность — внезапность и кратковременность. Приступ может длиться от нескольких секунд до двух минут, затем боль внезапно исчезает, оставляя лицо в полном спокойствии. После приступа часто следует период, когда боли нет — от минут до часов. Но это затишье обманчиво: неизвестно, когда придет следующий приступ.

Боль может быть частой (десятки приступов в день) или редкой (несколько приступов в неделю). Интенсивность и частота могут меняться со временем. Иногда месячный период затишья может смениться недельным периодом интенсивных приступов.

Боль при разговоре, жевании или прикосновении

Ключевая черта невралгии — ее связь с определенными движениями или стимулами, которые называются триггерами. Триггеры запускают болевой приступ с высокой надежностью.

• Жевание — классический триггер. Пациент начинает жевать, и вдруг в момент жевательного движения или при надкусывании происходит взрыв боли. Это создает порочный круг: боязнь боли при жевании приводит к отказу от нормального питания. Люди начинают есть только мягкую пищу, теряют вес, недополучают необходимых питательных веществ.
• Разговор может вызвать боль, особенно при движении нижней челюсти. Пациент, зная это, начинает говорить тихо и мало, избегает разговоров. Это приводит к социальной изоляции, депрессии.
• Прикосновение к лицу — даже легкое касание или умывание могут запустить приступ. Пациент может бояться бриться, наносить макияж, прикасаться к щеке. Ветер, холодный воздух, все это становится потенциальным триггером.
• Другие триггеры включают зевание, чистку зубов, полоскание рта. Некоторые пациенты замечают, что боль усиливается при стрессе, недостатке сна, в холодное время года.

Интересный момент: триггеры у каждого пациента индивидуальны. То, что запускает боль у одного, может не вызывать никакой реакции у другого.

Приступы и периоды ремиссии

Невралгия развивается волнообразно. Могут быть месяцы интенсивной боли, затем внезапно боль отступает на недели или месяцы. Это создает неправильное ощущение, что болезнь прошла, но обычно это временное облегчение.

У части пациентов заболевание протекает относительно мягко: редкие приступы, которые терпимы. У других развивается мучительная невралгия с частыми приступами, которые существенно нарушают качество жизни. Некоторые пациенты признаются, что готовы на что угодно, лишь бы избежать боли.

Понимание причины развития невралгии критично для выбора лечения, хотя в половине случаев истинная причина остается неясной.

• Сосудистая компрессия — самая частая причина. По мере старения кровеносные сосуды в полости черепа становятся извилистыми и могут сдавливать тройничный нерв в месте его выхода из мозга. Это механическое раздражение вызывает боль. Сосудистая компрессия объясняет почему невралгия часто развивается после 50 лет.
• Множественный склероз — это аутоиммунное заболевание, при котором поражается защитная оболочка нервов. При МС невралгия тройничного нерва встречается в 2–3% случаев. Обычно это молодые пациенты (моложе 40 лет), у которых есть и другие симптомы МС.
• Опухоли в области мозга или основания черепа могут сдавливать тройничный нерв. Опухоль растет и оказывает давление на нерв, вызывая боль. Это вторичная невралгия и встречается редко.
• Травмы и хирургические вмешательства в область лица, челюсти, полости рта могут повредить тройничный нерв или вызвать рубцовые изменения, которые сдавливают нерв.
• Стоматологические процедуры — удаление зубов, имплантация, ортодонтическое лечение могут спровоцировать или усугубить невралгию.
• Идиопатическая невралгия — около половины всех случаев. Неясные причины, возможно, генетическая предрасположенность, микроциркуляторные нарушения, нейрохимические изменения.

Это различие критично, потому что пациенты часто идут к стоматологу, когда нужно обратиться к неврологу. Зубная боль чаще всего постоянная и локализуется в конкретном зубе. А невралгия вызывает резкий дискомфорт, который не связан с конкретной зоной на лице.

Зубная боль характеризуется:

• Постоянством. Боль не полностью проходит — она может уменьшаться или усиливаться, но не исчезает полностью в промежутках.
• Локализацией. Боль четко привязана к определенному зубу или группе зубов. При зубной боли пациент может указать: «болит вот этот зуб».
• Связью с жеванием. Боль возникает при жевании НА этот зуб — при давлении на чувствительный зуб. Боль носит постоянный характер при жевании.
• Провоцированием холодом или теплом. Зубная боль обостряется при попадании в ротовую полость холодной или горячей пищи, дыхании холодным воздухом через рот.
• Видимыми причинами. При осмотре ротовой полости видна кариозная полость, воспаление дёсен, потемнение зуба, отек.

Невралгия тройничного нерва характеризуется:

• Пароксизмальностью. Приступы боли, потом полное отсутствие боли. Никакой боли в промежутках.
• Распространением. Боль не ограничена одним зубом, а охватывает целую половину лица или часть щеки.
• Внезапностью при жевании. Боль возникает внезапно, часто уже при самом начале жевания, не нарастает постепенно. Может возникнуть при касании щеки.
• Невосприимчивостью к температуре ротовой полости. Обычный горячий чай не вызывает боль, так как боль не связана с зубной чувствительностью.
• Отсутствием видимых причин. Зубы здоровы, десны в норме, на УЗИ зубов ничего не видно.

Если пациент испытывает резкую боль в половине лица при разговоре или касании щеки, и зубы при визуальном осмотре выглядят здоровыми, это повод немедленно обратиться к неврологу, а не к стоматологу.

Диагноз ставят на основании физикального осмотра, результатов МРТ при необходимости и исключения других патологий во время дифференциальной диагностики.

Осмотр невролога

Врач начинает с подробной истории боли: когда она началась, как часто возникают приступы, как долго они длятся, есть ли триггеры, что облегчает боль, какие препараты пациент принимал. Эта информация уже многое говорит опытному неврологу.

При физикальном обследовании невролог проверяет чувствительность лица, проводя осторожное касание щеки, губ, подбородка специальной щеткой или палочкой. Ищет триггерные точки — места, при касании которых немедленно возникает боль. Проверяет рефлекс роговицы (моргание в ответ на касание роговицы) и другие рефлексы, связанные с тройничным нервом. Оценивает мышечную силу в мышцах жевания.

В некоторых случаях при осмотре выявляются характерные признаки: «гримаса боли» пациента при касании лица, избегание прикосновения к определенным областям, вздрагивание при неожиданном касании.

Опытный невролог часто может поставить диагноз уже на основе истории и осмотра. Но для исключения других причин потребуется визуализация.

МРТ по показаниям

МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга с контрастным усилением показана при:

• Первичной невралгии для исключения вторичных причин (опухоль, рассеянный склероз).
• Невралгии у молодых пациентов (моложе 40 лет).
• Двусторонней невралгии.
• Изменении характера боли, появлении новых симптомов.
• Неэффективности стандартного лечения.

МРТ позволяет увидеть, есть ли сосудистая компрессия тройничного нерва (обычно петля кровеносного сосуда, сдавливающая нерв), выявить опухоли, очаги рассеянного склероза, другие поражения головного мозга.

Однако МРТ НЕ обязательна для всех пациентов с типичной клинической картиной невралгии. При классических симптомах и позднем возрасте начала (старше 50 лет) МРТ может не потребоваться, если нет других подозрительных признаков.

Важный момент: МРТ должна быть назначена неврологом на основе клинических показаний, а не сделана просто так для подстраховки. Необоснованная МРТ тратит ресурсы и может привести к обнаружению случайных находок, не имеющих отношения к боли.

Дифференциальная диагностика

Невролог должен убедиться, что боль не вызвана другими заболеваниями, среди которых:

• Кластерная головная боль — периодическая интенсивная головная боль в области глаза, но обычно сопровождается слезотечением, покраснением, заложенностью носа. Длится дольше (от минут до часов).
• Синдром Толосы — Ханта — воспаление кавернозного синуса, сопровождается поражением других черепных нервов (глазодвигательного, блокового, отводящего).
• Синусит или заболевание зубов — боль в верхней половине лица может быть вызвана воспалением пазух или стоматологической патологией.
• Височный артериит — воспаление височных артерий, может вызвать боль в области лица, но обычно у пожилых пациентов с системными симптомами (лихорадка, потеря веса, боль в мышцах).
• Постгерпетическая невралгия — боль после опоясывающего лишая. Обычно в зоне, где было высыпание.

Цель лечения — облегчить боль и улучшить качество жизни. Полное устранение боли достигается не всегда, но в большинстве случаев медикаментозная терапия приносит значительное облегчение.

• Медикаментозная терапия.

Лечение начинается с препаратов, которые подавляют нервное возбуждение и уменьшают боль. Невролог подбирает препарат индивидуально, начиная с низких доз и постепенно увеличивая. Требуется время для подбора оптимальной дозы и оценки эффективности.

Курс лечения длится недели и месяцы. При эффективности препарата боль уменьшается, приступы становятся реже. При неэффективности или побочных эффектах препарат меняют или добавляют дополнительный.

Важно понимать: медикаментозное лечение требует терпения и сотрудничества врача и пациента. Самостоятельное прекращение приема или изменение дозы опасно — боль может вернуться или усугубиться.

• Нефармакологические методы.

Некоторые пациенты получают облегчение от физиотерапии, включая такие методы:

• Чрескожная электростимуляция нервов (ЧЭНС) — специальный аппарат подает слабые электрические импульсы, которые могут подавлять передачу болевого сигнала.
• Массаж и релаксационные техники — помогают расслабить мышцы лица и снять напряжение, хотя это вспомогательный, а не основной метод.
• Управление стрессом и психологическая поддержка — стресс может провоцировать приступы, поэтому техники релаксации имеют значение.

Однако нефармакологические методы работают в дополнение к медикаментозному лечению, а не вместо него.

При неэффективности медикаментозной терапии (когда препараты не помогают или вызывают нестерпимые побочные эффекты) может быть рассмотрено хирургическое вмешательство.

Существует несколько хирургических методов:

• Микроваскулярная декомпрессия — операция, при которой хирург находит сосуд, сдавливающий нерв, и смещает его, освобождая нерв. Это наиболее эффективный метод при сосудистой компрессии, дающий облегчение в 80–90% случаев. Однако это серьезная операция, требующая вскрытия черепа.
• Радиочастотная абляция — разрушение нервных волокон с помощью радиочастотного тока. Менее инвазивна, чем микроваскулярная декомпрессия, но облегчение боли может быть менее полным.
• Гамма-нож — стереотаксическая радиохирургия, при которой сфокусированный пучок радиации воздействует на корень тройничного нерва. Неинвазивный метод, но требует специального оборудования.
• Другие методы включают криотерапию, спиртовую инъекцию, но они используются реже.

Решение о необходимости хирургии принимается совместно неврологом, нейрохирургом и пациентом после рассмотрения рисков и преимуществ.

Если резкая боль в лице возникает приступами, особенно при разговоре, жевании, касании щеки, нужно обращаться к врачу в течение нескольких дней. Также это стоит сделать, если боль в половине лица не связана с видимыми проблемами зубов, или обезболивающие препараты не помогают, а вы испытываете частые приступы боли.

Обращение к неврологу срочно (в тот же день), требуется, если боль в лице сопровождается другими неврологическими симптомами: онемением, парезом, слабостью в лице. Если боль внезапно изменила характер — стала постоянной вместо приступообразной или появилась невралгия с обеих сторон лица (двусторонняя), немедленно посетите специалиста.

Если есть сомнения относительно состояния зубов, обращение на УЗИ зубов перед неврологом поможет прояснить картину. Консультация стоматолога необходима, если видна кариозная полость, воспаление, чтобы точно исключить стоматологическую причину.

Чтобы не навредить себе и не делать лишних ненужных манипуляций, помните следующее:

• Не удаляйте здоровые зубы. Если стоматолог рекомендует удалить зуб без видимых признаков патологии, получите второе мнение. Много пациентов с невралгией потеряли здоровые зубы в попытке избавиться от боли.
• Не грейте лицо. Прогревание не только не помогает при невралгии, но может спровоцировать приступ. Холодные компрессы также могут быть триггером. Лучше держать лицо в комфортной температуре.
• Не игнорируйте боль и не ждите, что она пройдет сама. Невралгия не проходит без лечения. Самостоятельное ожидание приводит к удлинению страданий.
• Не принимайте обезболивающие препараты без назначения врача. Обычные обезболивающие (парацетамол, ибупрофен) неэффективны при невралгии тройничного нерва. Их прием маскирует проблему и откладывает правильное лечение.
• Не ограничивайте рацион из страха боли при жевании. Это приводит к истощению. При правильном лечении пациент может вернуться к нормальному питанию. Есть нужно, выбирая триггеры.
• Не прерывайте лечение без консультации врача. Если препарат помогает, но вызывает побочные эффекты, не прекращайте его самостоятельно — обсудите с неврологом возможность смены препарата или коррекции дозы.
• Не откладывайте консультацию невролога при появлении новых симптомов. Если боль изменилась, появились слабость в лице или другие признаки, это требует переоценки диагноза.

Невралгия тройничного нерва — серьезное заболевание, которое часто неправильно диагностируется как стоматологическая проблема, приводя к ненужным удалениям зубов и продлению страданий. Характерная приступообразная резкая боль в половине лица, вызванная триггерами (разговор, жевание, касание), — это явные признаки невралгии, требующие обращения к неврологу. Важно как можно раньше отличить невралгию от зубной боли, чтобы начать правильное лечение. МРТ головного мозга показана при определенных показаниях для исключения вторичных причин. Медикаментозная терапия приносит облегчение в большинстве случаев, хотя требует терпения в подборе правильного препарата и дозы. При неэффективности консервативного лечения существуют хирургические методы, обеспечивающие лучший результат. Своевременное обращение к неврологу позволяет избежать диагностических ошибок и начать эффективное лечение, возвращая пациентам возможность нормально разговаривать, есть и жить без страха перед следующим приступом боли.

Информация на этой странице не заменяет консультацию врача. Диагноз невралгии тройничного нерва и назначение лечения определяются неврологом после осмотра и обследования. При появлении резкой боли в лице, особенно при раздражающих факторах, обратитесь к неврологу для правильной диагностики и назначения индивидуального лечения.