Межпозвоночная грыжа

Межпозвоночные диски расположены между позвонками и выполняют амортизирующую функцию. Каждый диск состоит из более плотного наружного фиброзного кольца и внутреннего пульпозного ядра.

Под воздействием возраста, нагрузки и других факторов структура диска может постепенно изменяться. Если наружная оболочка повреждается, часть внутреннего материала способна смещаться за пределы диска — так формируется грыжа.

Важно отличать грыжу диска от протрузии. При протрузии наружные структуры диска выпячиваются, но внешнее кольцо в большей степени сохраняет свою целостность. При грыже происходит более выраженное смещение дискового материала.

Однако наличие грыжи не обязательно означает заболевание, которое нужно активно лечить. У некоторых людей она обнаруживается случайно и никак себя не проявляет. NASS отдельно отмечает, что изменения позвоночника и сдавление нервных структур могут обнаруживаться у людей без соответствующих симптомов.

Поэтому вопрос должен звучать не «какого размера моя грыжа?», а «соответствует ли обнаруженная грыжа моим симптомам и есть ли неврологические нарушения?»

Формирование грыжи обычно связано с изменением структуры межпозвоночного диска. С возрастом диск постепенно теряет часть воды, становится менее эластичным и хуже переносит нагрузку. В фиброзном кольце могут появляться микроповреждения. При определенных обстоятельствах внутренний материал диска смещается через ослабленный участок.

Способствовать повреждению диска могут:

• возрастные дегенеративные изменения;
• значительная или повторяющаяся нагрузка;
• неправильная техника подъема тяжестей;
• травмы;
• сочетание нескольких факторов.

Нельзя свести образование грыжи к одному эпизоду — например, к тому, что человек однажды поднял тяжелую сумку. Нередко процесс развивается постепенно, а конкретная нагрузка лишь становится моментом, после которого появились симптомы.

Грыжи могут формироваться в разных отделах позвоночника, но клинически особенно часто приходится сталкиваться с поражением поясничного и шейного отделов.

Грыжа поясничного отдела

Поясничные диски испытывают значительную нагрузку, поэтому грыжи здесь встречаются часто. Если выпячивание раздражает нервный корешок, может возникнуть радикулопатия — состояние, при котором боль, онемение или другие нарушения распространяются по ходу соответствующего нерва.

Например, боль может начинаться в пояснице и переходить в ягодицу, бедро, голень или стопу. Такое состояние часто называют ишиасом, если симптомы связаны с раздражением седалищного нерва.

При этом боль в пояснице без симптомов со стороны ноги еще не означает радикулопатию.

Грыжа шейного отдела

При грыже шейного диска могут возникать боль и скованность в шее, а при раздражении нервного корешка — боль, онемение или слабость, распространяющиеся в плечо, предплечье или кисть.

В отдельных случаях поражение шейного отдела может затрагивать не только корешок, но и спинной мозг. Тогда появляются другие неврологические симптомы — например, нарушения координации, изменение походки или неловкость движений кистей. Такие признаки требуют особенно внимательной оценки.

Проявления зависят от того, где расположена грыжа и воздействует ли она на нервные структуры.

Боль в спине или шее

Локальная боль может возникать в пояснице, грудном или шейном отделе. Но не всякая боль в спине связана с грыжей. Причинами могут быть мышечные, суставные, связочные и другие изменения. Поэтому обнаруженная на МРТ грыжа не должна автоматически становиться объяснением любой боли.

Корешковая боль

Когда грыжа раздражает нервный корешок, появляется характерная боль, которая распространяется из позвоночника в конечность. При поясничной радикулопатии это может быть боль по задней или боковой поверхности ноги. При шейной — по руке.

Такая боль нередко сопровождается покалыванием, онемением или изменением чувствительности.

Онемение и нарушения чувствительности

Поражение нервного корешка может проявляться снижением чувствительности, ощущением «мурашек», покалыванием или онемением.

Расположение этих ощущений имеет диагностическое значение: врач сопоставляет их с зоной, за которую отвечает конкретный нервный корешок.

Мышечная слабость

Более серьезный неврологический симптом — снижение мышечной силы. Человек может заметить, что стало сложнее поднимать стопу, вставать на носки или пятки, удерживать предметы рукой, застегивать пуговицы. Иногда слабость выявляется только при специальном неврологическом тестировании.

Нарастающая мышечная слабость требует своевременной врачебной оценки.

Это принципиально важный вопрос. МРТ дает очень подробное изображение позвоночника, но снимок не сообщает врачу, какое именно изменение является источником боли.

Например, у человека может быть небольшая грыжа, которая никак не соприкасается с нервным корешком, и одновременно выраженная боль из-за другой структуры позвоночника.

Возможна и обратная ситуация: достаточно крупная грыжа может обнаруживаться у человека без каких-либо жалоб. NASS прямо указывает, что компрессия нервных структур может выявляться случайно и не требовать лечения, если она не вызывает соответствующих симптомов.

Поэтому врач сопоставляет:

1. характер и расположение боли;
2. наличие или отсутствие боли в конечности;
3. нарушения чувствительности;
4. мышечную силу и рефлексы;
5. результаты МРТ;
6. соответствие уровня и стороны поражения клинической картине.

Именно это позволяет понять, имеет ли обнаруженная грыжа клиническое значение.

Большинство эпизодов боли в спине не являются экстренными состояниями. Но существуют симптомы, при которых ждать планового приема не следует.

Особенно важно срочно обратиться за медицинской помощью при:

• внезапной или быстро нарастающей слабости в ноге или нескольких конечностях;
• нарушении контроля мочеиспускания или дефекации;
• задержке мочи, которой раньше не было;
• онемении в области промежности, половых органов, внутренней поверхности бедер;
• сочетании выраженной боли с быстро нарастающим неврологическим дефицитом;
• нарушении ходьбы или способности нормально стоять;
• выраженных симптомах со стороны спинного мозга при грыже шейного отдела.

Сочетание нарушений мочеиспускания или дефекации, онемения в промежности и слабости ног может указывать на синдром конского хвоста — редкое, но потенциально тяжелое состояние, требующее неотложной оценки. Прогрессирующий неврологический дефицит также относится к ситуациям, при которых необходима срочная диагностика.

Диагностика начинается не с МРТ, а с разговора и неврологического осмотра. Это позволяет определить, действительно ли симптомы похожи на поражение нервного корешка и какие исследования необходимы.

Неврологический осмотр

Врач оценивает:

• мышечную силу;
• чувствительность;
• рефлексы;
• характер боли;
• координацию движений;
• походку;
• симптомы натяжения нервных структур.

При подозрении на радикулопатию важно установить, какой именно нервный корешок может быть вовлечен.

Это помогает правильно интерпретировать МРТ: вместо поиска любой «страшной» находки врач оценивает конкретные изменения, которые могут объяснить клиническую картину.

Когда назначают МРТ

МРТ особенно информативна, когда необходимо оценить межпозвоночные диски, нервные корешки, спинной мозг и другие мягкотканные структуры.

Но МРТ не обязательно делать при любой боли в спине. При обычной неспецифической боли без тревожных симптомов ранняя визуализация часто не меняет тактику лечения. Международные рекомендации подчеркивают необходимость сначала исключить серьезную патологию и учитывать клиническую картину.

МРТ становится особенно значимой при:

• выраженных или сохраняющихся корешковых симптомах;
• онемении или слабости;
• подозрении на компрессию нервных структур;
• прогрессировании неврологического дефицита;
• подготовке к хирургическому лечению;
• подозрении на другую серьезную патологию.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве выполняется МРТ позвоночника, в том числе пояснично-крестцового и шейного отделов. На сайте клиники указано, что исследование позволяет оценивать состояние дисков и степень сдавления нервных корешков; направление может быть выдано неврологом, нейрохирургом или другим профильным специалистом.

Когда нужны другие исследования

Иногда одной МРТ недостаточно. Рентген лучше показывает костные структуры и может использоваться для оценки некоторых изменений позвоночника. КТ особенно полезна при необходимости детально оценить костные элементы и в определенных ситуациях после травм.

Электронейромиография может применяться в отдельных случаях, когда требуется уточнить состояние нервов и определить источник неврологических нарушений.

Конкретный набор исследований зависит от клинической задачи. Делать все возможные обследования одновременно без показаний обычно нет необходимости.

Размер имеет значение, но не существует универсального значения в миллиметрах, после которого операция становится обязательной. Например, небольшая грыжа может сильно раздражать нервный корешок, если расположена в узком пространстве. И наоборот, более крупная находка может практически не давать симптомов, если не вызывает значимой компрессии.

Поэтому фраза «у меня грыжа 8 мм, значит, обязательно нужна операция» медицински некорректна.

При принятии решения учитываются:

• расположение грыжи;
• направление ее выхода;
• воздействие на нервные структуры;
• соответствие МРТ симптомам;
• выраженность боли;
• наличие онемения;
• состояние мышечной силы;
• динамика заболевания;
• эффективность консервативного лечения.

Даже NASS рассматривает хирургическое лечение не просто при наличии грыжи определенного размера, а в контексте симптомной грыжи с радикулопатией и других клинических факторов.

В большинстве случаев лечение начинают консервативно, если отсутствуют показания к срочному хирургическому вмешательству. Цель такого лечения — уменьшить боль и воспаление, сохранить или восстановить двигательную активность, улучшить функцию и дать нервным структурам возможность восстановиться.

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты врач подбирает с учетом характера боли, возраста, сопутствующих заболеваний и противопоказаний. Могут использоваться противовоспалительные и обезболивающие средства, а при определенных видах боли — другие препараты.

Нельзя рекомендовать одну универсальную схему для всех пациентов: например, противовоспалительные препараты имеют противопоказания и могут быть нежелательны при некоторых заболеваниях желудка, почек, сердечно-сосудистой системы и в других ситуациях.

Двигательная активность и реабилитация

При острой боли человеку действительно может потребоваться временно снизить нагрузку. Но длительный постельный режим не является универсальным способом лечения.

По мере уменьшения острой боли обычно важно постепенно возвращаться к повседневной активности в пределах переносимости. AANS также указывает, что при грыже диска предпочтительна активность по переносимости, а длительный постельный режим не рекомендуется.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура помогает восстановить движение, укрепить мышцы и постепенно вернуть человеку привычную физическую активность. Но упражнения должны соответствовать состоянию пациента.

Упражнение, которое подходит человеку с неспецифической болью в пояснице, может оказаться неподходящим при выраженной радикулопатии или неврологическом дефиците.

Поэтому при сильной боли, онемении или слабости не стоит брать случайный комплекс из интернета и выполнять его через боль. Программа реабилитации должна учитывать диагноз и результаты осмотра.

Интервенционные методы по показаниям

В отдельных случаях при выраженной корешковой боли врач может рассматривать лечебную блокаду или эпидуральное введение лекарственных препаратов.

Такие процедуры не «вправляют» грыжу и не возвращают диск на место. Их задача — уменьшить болевой синдром и воспаление вокруг нервных структур, чтобы пациент мог продолжить восстановление.

Например, NICE допускает рассмотрение эпидуральных инъекций местного анестетика и стероида при острой сильной ишиалгии.

В клинике применяются лечебные блокады при заболеваниях позвоночника, в том числе при грыже и радикулопатии; перед процедурой врач оценивает состояние пациента и анализирует результаты МРТ или КТ.

Операция рассматривается не потому, что в заключении МРТ появилось слово «грыжа», а когда клиническая ситуация действительно этого требует.

Оперативное лечение может обсуждаться, если:

• выраженная корешковая боль сохраняется несмотря на адекватное консервативное лечение;
• боль существенно ограничивает повседневную активность и качество жизни;
• имеются прогрессирующие двигательные нарушения;
• выявлена значимая компрессия нервных структур, соответствующая симптомам;
• возникли нарушения функции тазовых органов или другие признаки синдрома конского хвоста;
• имеются другие показания, установленные специалистом.

Для пациентов с поясничной грыжей и радикулопатией NASS отмечает, что хирургическая декомпрессия может давать более быстрое облегчение симптомов у пациентов, которым действительно показано хирургическое лечение. При этом и хирургическое, и нехирургическое лечение способны приводить к улучшению состояния у подходящих пациентов.

Таким образом, вопрос «оперировать или нет» решается после сопоставления симптомов + неврологического статуса + данных МРТ + динамики лечения, а не по одному размеру грыжи.

При отсутствии выраженного неврологического дефицита и сильной острой боли физическая активность обычно не запрещается полностью. Напротив, постепенное возвращение к движению является важной частью восстановления.

На период обострения врач может временно ограничить движения, которые явно усиливают симптомы. После улучшения нагрузку постепенно расширяют. Особенно осторожно следует относиться к тяжелым силовым упражнениям, резким скручиваниям и движениям, после которых появляется или усиливается боль, отдающая в руку или ногу.

Оптимальная программа зависит от состояния позвоночника и человека в целом. Поэтому при наличии выраженной грыжи, радикулопатии или неврологических нарушений программу тренировок лучше согласовать с врачом и специалистом по реабилитации.

Да, в некоторых случаях со временем размер грыжи действительно уменьшается. Это связано с естественными процессами организма: смещенный материал диска может постепенно обезвоживаться, уменьшаться и частично рассасываться.

Но это не означает, что любую грыжу необходимо ждать до самостоятельного исчезновения. Если присутствует прогрессирующая слабость, выраженная компрессия нервных структур или другие опасные признаки, необходима своевременная медицинская оценка.

И наоборот, отсутствие полного исчезновения грыжи на контрольном МРТ не означает, что лечение было безуспешным. Если исчезли боль и неврологические симптомы, именно клиническое состояние пациента имеет первостепенное значение.

При боли в спине или шее, особенно если она сопровождается онемением, покалыванием или слабостью в конечности, оптимально начать с невролога.

Врач проведет неврологический осмотр и определит, действительно ли симптомы могут быть связаны с поражением нервного корешка. После этого станет понятно, нужна ли МРТ, какие дополнительные исследования целесообразны и требуется ли консультация нейрохирурга.

Если МРТ уже выполнена, желательно взять на прием не только заключение, но и сами изображения. Неврологу важно сопоставить увиденные изменения с симптомами.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве с межпозвоночными грыжами работают врачи-неврологи. В их арсенале диагностики и лечения представлены МРТ, рентген позвоночника, паравертебральные блокады, физиотерапия и другие методы.

Диагноз «межпозвоночная грыжа» не должен восприниматься как автоматический приговор и тем более как обязательное показание к операции. В большинстве ситуаций сначала необходимо понять, что именно вызывает симптомы, есть ли поражение нервных структур и насколько оно клинически значимо. После этого врач может выбрать между наблюдением, медикаментозным лечением, реабилитацией, интервенционными методами или хирургическим вмешательством — если для него действительно есть показания.