Ректоцеле

Согласно клиническим рекомендациям Ассоциации колопроктологов России 2025 года, ректоцеле представляет собой дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки. Чаще оно формируется по передней стенке и направлено в сторону влагалища.

Во время дефекации часть кишечного содержимого может попадать в сформировавшийся «карман». Из-за этого опорожнение становится затрудненным. Однако ректоцеле может протекать и без выраженных симптомов.

Как образуется выпячивание стенки прямой кишки

Между прямой кишкой и влагалищем находится ректовагинальная перегородка. Вместе с мышцами и фасциями тазового дна она поддерживает органы малого таза.

При ослаблении этих структур передняя стенка прямой кишки под действием внутрибрюшного давления начинает смещаться в сторону влагалища. Особенно заметным выпячивание становится при натуживании.

Почему проблема связана с тазовым дном

Ректоцеле нередко является частью более широкого нарушения поддержки тазовых органов. Оно может сочетаться с внутренней инвагинацией прямой кишки, другими видами пролапса и нарушением координации мышц.

Поэтому устранение только анатомического дефекта не всегда избавляет от проблем с дефекацией. Если мышцы тазового дна работают неправильно, требуется отдельная функциональная коррекция.

Основные жалобы связаны с синдромом обструктивной дефекации — затрудненным опорожнением прямой кишки.

К возможным симптомам относятся:

• длительное натуживание;
• ощущение неполного опорожнения;
• повторные попытки сходить в туалет;
• необходимость ручного пособия;
• чувство давления или выпячивания во влагалище;
• дискомфорт в области промежности.

Выраженность жалоб не всегда соответствует размеру ректоцеле.

Ощущение неполного опорожнения

После дефекации пациентке может казаться, что часть содержимого осталась внутри. Причина иногда заключается в том, что каловые массы задерживаются в области выпячивания.

Но такой симптом встречается и при других нарушениях, поэтому сам по себе не подтверждает ректоцеле.

Длительное натуживание

Пациентка может проводить в туалете много времени и вынужденно сильно тужиться. Частое интенсивное натуживание дополнительно увеличивает нагрузку на тазовое дно и способно поддерживать патологический процесс.

Необходимость ручной помощи при дефекации

Характерный симптом — необходимость надавить рукой на промежность или заднюю стенку влагалища, чтобы облегчить опорожнение.

О таком способе дефекации важно сообщить врачу. В клинических рекомендациях ручное пособие относится к признакам обструктивной дефекации.

Ощущение давления или выпячивания во влагалище

При более выраженном дефекте женщина может чувствовать давление, инородное тело или выпячивание во влагалище. Иногда симптомы усиливаются при физических нагрузках или к концу дня.

У заболевания обычно нет одной причины. Ослаблению структур тазового дна могут способствовать беременность и роды, травмы промежности, хронический запор, тяжелые физические нагрузки, длительный кашель, ожирение и ранее перенесенные операции.

Изменения тазового дна после беременности и родов

Беременность и роды создают значительную нагрузку на тазовое дно. Риск повреждения повышается при травматичных родах, разрывах промежности и рождении крупного ребенка.

Однако считать роды единственной причиной ректоцеле неверно. Обычно имеет значение сочетание нескольких факторов.

Хроническое натуживание

При запоре женщина регулярно повышает внутрибрюшное давление. Если сильное натуживание повторяется годами, нагрузка на мышцы и фасции таза увеличивается.

Поэтому коррекция запора является важной частью лечения.

Возрастные изменения соединительной ткани

С возрастом поддерживающие структуры таза могут постепенно терять прочность и эластичность. При этом проявляется накопленный эффект ранее действовавших факторов риска.

Связь между ректоцеле и запором может быть двусторонней.

Хронический запор вызывает регулярное натуживание, которое увеличивает нагрузку на тазовое дно. В свою очередь сформировавшееся ректоцеле может затруднять эвакуацию содержимого прямой кишки и поддерживать запор.

Но существует и третий вариант: причина нарушения стула связана не столько с ректоцеле, сколько с замедленным прохождением содержимого по толстой кишке или неправильной работой мышц тазового дна.

Поэтому ректоцеле не объясняет автоматически любой запор. Перед лечением необходимо определить основной механизм нарушения дефекации.

Клинические рекомендации 2025 года предусматривают оценку ректоцеле как при осмотре, так и по данным дефекографии.

При клинической оценке выделяют:

• 1 степень — выпячивание не достигает преддверия влагалища;
• 2 степень — достигает преддверия влагалища;
• 3 степень — выходит за пределы влагалища.

По данным дефекографии:

• 1 степень — до 2 см;
• 2 степень — 2–4 см;
• 3 степень — более 4 см.

Размер дефекта важен, но не является единственным критерием выбора лечения.

Диагностика начинается с оценки жалоб. Колопроктолог уточняет характер стула, продолжительность натуживания, ощущение неполного опорожнения и необходимость ручного пособия.

Далее выполняют осмотр и при необходимости инструментальные исследования.

Осмотр колопроктолога

Врач осматривает область промежности и проводит пальцевое исследование прямой кишки. Пациентку могут попросить потужиться, чтобы оценить выраженность выпячивания и состояние окружающих тканей.

Гинекологический осмотр

Если ректоцеле сочетается с выпячиванием стенок влагалища или другими признаками пролапса, требуется оценка гинеколога. Это помогает определить, ограничивается ли проблема прямой кишкой или затрагивает другие структуры малого таза.

УЗИ тазового дна

Ультразвуковые методы позволяют оценивать состояние мышц и сфинктерного аппарата. В КР 2025 трансректальное УЗИ особенно рассматривается при сочетании ректоцеле с послеродовыми повреждениями анального сфинктера и мышц тазового дна.

Дефекография и другие методы

Дефекография позволяет оценить прямую кишку непосредственно во время моделирования дефекации. В действующих КР исследование рекомендовано пациенткам с ректоцеле для определения степени дефекта, оценки эвакуации и выявления других нарушений тазового дна.

Метод показывает размер выпячивания, остаток содержимого после дефекации и сопутствующие изменения, например внутреннюю инвагинацию прямой кишки.

При длительной задержке стула дополнительно может изучаться скорость прохождения содержимого по толстой кишке.

Оценка функции мышц тазового дна

При подозрении на неправильную координацию мышц используются функциональные исследования, включая сфинктерометрию и эвакуаторные пробы.

Они позволяют определить, правильно ли мышцы расслабляются при попытке опорожнить кишечник. Если вместо расслабления возникает избыточное сокращение, хирургическое устранение ректоцеле само по себе может не решить проблему.

Размер выпячивания характеризует анатомический дефект, но не показывает полностью, насколько нарушена функция.

У одной женщины большое ректоцеле может почти не вызывать симптомов. У другой небольшое выпячивание сочетается с выраженной дисфункцией тазового дна и тяжелой обструктивной дефекацией.

Поэтому врач сопоставляет жалобы, данные осмотра, результаты дефекографии, функциональных исследований и эффект консервативного лечения.

Первый этап лечения у подходящих пациенток — консервативный. Его цель заключается не в том, чтобы упражнениями «убрать» анатомическое выпячивание, а в улучшении дефекации и снижении нагрузки на тазовое дно.

Нормализация консистенции стула

Мягкий оформленный стул уменьшает необходимость сильного натуживания. Пациентке рекомендуют достаточное количество пищевых волокон и жидкости.

Если этого недостаточно, врач может назначить слабительные препараты с учетом характера запора.

Изменение дефекационного поведения

Не рекомендуется долго сидеть в туалете и многократно сильно тужиться. Важно реагировать на естественный позыв и стремиться к регулярной дефекации без чрезмерных усилий.

Если ручное пособие становится постоянным, необходимо обследование у колопроктолога.

Тренировка тазового дна

Работа с мышцами тазового дна должна быть индивидуальной. Для нормальной дефекации мышцы должны не только сокращаться, но и своевременно расслабляться.

Поэтому универсальный совет «укреплять тазовое дно» подходит не всем. Иногда основной задачей становится восстановление правильной координации мышц.

БОС-терапия при функциональных нарушениях

БОС-терапия — метод биологической обратной связи. Она используется при функциональных расстройствах дефекации, когда необходимо научить пациентку правильно управлять мышцами тазового дна.

Специальные датчики регистрируют работу мышц, а пациентка получает обратную связь и учится правильно их сокращать и расслаблять.

БОС-терапия может уменьшать функциональные симптомы, но не устраняет само анатомическое выпячивание.

Наличие ректоцеле само по себе не означает обязательную операцию.

Хирургическое лечение обсуждают, если сохраняются выраженные симптомы обструктивной дефекации, обследование подтверждает клинически значимый анатомический дефект, а консервативная терапия не дала достаточного эффекта.

Сохраняющиеся симптомы обструктивной дефекации

Поводом для обсуждения операции могут стать постоянное ощущение неполного опорожнения, выраженное давление во влагалище и необходимость регулярного ручного пособия.

Важно, чтобы связь этих симптомов с ректоцеле подтверждалась обследованием.

Неэффективность консервативного лечения

До операции необходимо по возможности нормализовать стул и скорректировать функциональные расстройства тазового дна.

Если симптомы сохраняются после полноценного консервативного этапа, хирургическая коррекция может быть обоснованной.

Сочетание с другими видами пролапса

Если ректоцеле сочетается с другими нарушениями тазового дна, это влияет на объем операции. Поэтому хирургическая тактика определяется не только размером выпячивания, но и общей анатомической картиной.

Универсального вмешательства для всех пациенток не существует. Задача операции — скорректировать анатомический дефект и восстановить поддержку тканей.

В зависимости от ситуации могут использоваться:

• трансвагинальный доступ;
• трансперинеальный доступ;
• трансректальный доступ;
• трансабдоминальный доступ.

При изолированном ректоцеле и при сочетании его с внутренней инвагинацией или другими видами пролапса хирургическая тактика различается.

Метод выбирают с учетом жалоб, данных дефекографии, функции мышц тазового дна, сопутствующих нарушений и предыдущих операций.

После хирургического лечения возможно повторное формирование дефекта или возвращение отдельных симптомов.

Риск зависит от состояния тазового дна, функции кишечника, наличия хронического натуживания и сочетанных видов пролапса. Кроме того, устранение выпячивания не всегда избавляет от функционального запора, если его причина была связана с нарушением работы мышц или моторики кишечника.

Если опорожнение кишечника регулярно требует сильного натуживания или ручной помощи, не стоит ограничиваться самостоятельным приемом слабительных.

Важно:

• добиваться мягкого регулярного стула;
• избегать длительного натуживания;
• не подавлять естественный позыв;
• сообщить врачу о необходимости ручного пособия;
• пройти осмотр колопроктолога;
• при подтвержденном ректоцеле оценить не только его размер, но и функцию тазового дна.

В Центральной поликлинике на Ленинградке можно обратиться к колопроктологу и пройти необходимое обследование. При сочетании ректоцеле с другими нарушениями органов малого таза может также потребоваться консультация гинеколога.

Ректоцеле — это анатомическое выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища, связанное с нарушением поддержки тазового дна. Оно может проявляться длительным натуживанием, ощущением неполного опорожнения и необходимостью ручного пособия при дефекации.

Размер дефекта не всегда определяет тяжесть симптомов. Поэтому диагностика должна оценивать не только анатомию, но и функцию кишечника и мышц тазового дна.

Лечение обычно начинают с нормализации стула и коррекции функциональных нарушений. При необходимости применяется БОС-терапия. Если симптомы сохраняются, а обследование подтверждает клинически значимое ректоцеле, может обсуждаться хирургическая коррекция.

В Центральной поликлинике на Ленинградке можно обратиться к колопроктологу, пройти обследование и получить индивидуальный план лечения с учетом причины нарушения дефекации и состояния тазового дна.