Глаукома

Зрительный нерв передает зрительную информацию от глаза в головной мозг. При глаукоме его структура постепенно повреждается. По мере прогрессирования заболевания человек теряет участки поля зрения.

Причины и механизмы глаукомы различаются в зависимости от ее формы. Важную роль может играть внутриглазное давление: если отток жидкости из глаза нарушается, давление повышается и создает дополнительную нагрузку на структуры зрительного нерва. Но значение имеют также индивидуальная чувствительность нерва, строение глаза, кровоснабжение и другие факторы.

Поэтому два человека с одинаковым ВГД могут иметь совершенно разный риск повреждения зрительного нерва. И наоборот: нормальное на первый взгляд давление не гарантирует отсутствия глаукомы. При нормотензивной глаукоме характерные изменения зрительного нерва и поля зрения возникают при значениях ВГД, которые не считаются повышенными.

Еще одна важная особенность — глаукома может протекать практически незаметно. При открытоугольной форме периферическое зрение способно ухудшаться постепенно, а мозг долго компенсирует изменения. Человек может не замечать проблему в повседневной жизни. Именно поэтому диагноз нельзя устанавливать только по жалобам или одному показателю тонометрии.

Внутри глаза постоянно образуется прозрачная жидкость. Она должна циркулировать и отводиться через естественную дренажную систему. Если баланс между образованием и оттоком жидкости нарушается, внутриглазное давление может увеличиваться.

Длительное воздействие повышенного давления способно повреждать волокна зрительного нерва. Но механизм глаукомного поражения сложнее простого принципа «чем выше давление, тем сильнее болезнь».

Значение имеют:

• исходное состояние зрительного нерва;
• индивидуальная чувствительность нервных волокон;
• уровень и колебания ВГД;
• особенности строения переднего отдела глаза;
• состояние кровоснабжения;
• возраст;
• наследственная предрасположенность;
• сопутствующие заболевания и другие факторы.

Поэтому врач оценивает не отдельную цифру, а совокупность признаков.

Особенно важно сравнивать результаты исследований в динамике. Одно обследование показывает состояние глаза в конкретный момент, а повторные исследования помогают понять, сохраняется ли заболевание стабильным или изменения прогрессируют.

Глаукома — не одно заболевание с одинаковым механизмом развития. Для выбора тактики лечения необходимо определить ее форму.

Открытоугольная глаукома

Это наиболее распространенный вариант. Угол передней камеры глаза остается открытым, однако отток внутриглазной жидкости через дренажную систему работает недостаточно эффективно.

Заболевание обычно развивается постепенно и долго не вызывает боли. Вначале человек может вообще не замечать изменений зрения. Со временем могут появляться дефекты периферического поля зрения. При отсутствии контроля процесс способен прогрессировать.

Именно бессимптомность делает регулярные осмотры особенно важными для людей с факторами риска.

Закрытоугольная глаукома

При этой форме анатомические особенности глаза создают условия для перекрытия угла, через который оттекает внутриглазная жидкость.

Состояние может протекать постепенно, но возможно и резкое закрытие угла с быстрым повышением ВГД — острый приступ глаукомы.

Закрытоугольная глаукома требует особого внимания, поскольку при остром приступе счет может идти на часы.

Глаукома с нормальным внутриглазным давлением

При нормотензивной глаукоме повреждение зрительного нерва и характерные изменения поля зрения могут возникать без постоянно повышенного ВГД.

Это один из наиболее наглядных примеров того, почему глаукому нельзя диагностировать по одной цифре давления. Если врач видит изменения зрительного нерва или поля зрения, он оценивает ситуацию комплексно, даже когда тонометрия показывает обычные значения.

Вторичная глаукома

Вторичная глаукома развивается на фоне другого заболевания, травмы глаза, воспалительных процессов, изменений структуры глаза или воздействия некоторых лекарственных препаратов.

Отдельное значение имеют длительное применение кортикостероидов, травмы и некоторые заболевания глаз.

В такой ситуации важно не только контролировать ВГД, но и разобраться с причиной, которая способствовала нарушению оттока внутриглазной жидкости или повреждению зрительного нерва.

Вероятность глаукомы повышается с возрастом. Значение также имеет семейная история: наличие глаукомы у близких родственников является фактором риска.

Дополнительного внимания требуют люди:

• с повышенным внутриглазным давлением;
• с семейными случаями глаукомы;
• перенесшие травму глаза;
• длительно использующие некоторые стероидные препараты;
• с определенными особенностями роговицы или зрительного нерва;
• с сахарным диабетом и некоторыми сосудистыми заболеваниями;
• с уже выявленными изменениями поля зрения или зрительного нерва.

Наличие одного фактора риска не означает, что у человека обязательно разовьется глаукома. Но оно является основанием обсудить с офтальмологом индивидуальную частоту обследований.

Особое значение имеет наследственность. Если глаукома была диагностирована у родителей, братьев, сестер или других близких родственников, об этом следует сообщить врачу даже при хорошем зрении.

Первые признаки глаукомы зависят от формы заболевания. При наиболее распространенной открытоугольной глаукоме человек может долго ничего не чувствовать.

Поэтому отсутствие боли, покраснения или заметного ухудшения зрения не исключает глаукому.

На более поздних этапах могут возникать:

• выпадение отдельных участков поля зрения;
• ощущение, что часть изображения «теряется»;
• трудности с ориентацией в пространстве;
• ухудшение бокового зрения;
• постепенное снижение зрительной функции.

Часто человек не воспринимает эти изменения как заболевание. Например, один глаз частично компенсирует недостаток зрения другого, а мозг адаптируется к постепенному сужению поля зрения.

Поэтому вопрос «хорошо ли я вижу?» не заменяет полноценного обследования. Для диагностики глаукомы необходима оценка зрительного нерва и поля зрения наряду с измерением ВГД.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы — не ситуация для плановой записи «на следующую неделю».

Возможные симптомы:

• внезапная сильная боль в глазу;
• резкое ухудшение или затуманивание зрения;
• выраженное покраснение глаза;
• головная боль;
• появление радужных кругов или ореолов вокруг источников света;
• тошнота;
• рвота.

При таком сочетании симптомов необходима срочная медицинская помощь. Острый приступ сопровождается быстрым повышением внутриглазного давления и может привести к тяжелому повреждению зрительного нерва.

Не следует пытаться самостоятельно снижать давление в глазу случайными каплями или ждать, пока состояние пройдет. При выраженной боли и внезапном нарушении зрения лучше обращаться за неотложной офтальмологической помощью.

Внутриглазное давление — давление, которое создается жидкостью внутри глаза. Оно необходимо для поддержания нормальной формы и работы глазного яблока.

Тонометрия позволяет измерить ВГД и является важной частью обследования при подозрении на глаукому и при дальнейшем наблюдении.

Но существует принципиальная разница между понятиями «повышенное внутриглазное давление» и «глаукома». У человека может быть повышенное ВГД без характерного повреждения зрительного нерва — это не означает автоматически наличие глаукомы. С другой стороны, глаукомное поражение может развиваться и при нормальном ВГД. Поэтому решение о диагнозе и лечении принимают с учетом совокупности результатов обследования.

Кроме того, врачу важно учитывать индивидуальные особенности глаза. Например, толщина роговицы может влиять на интерпретацию измеренного давления. Поэтому универсальная рекомендация вроде «если давление ниже определенной цифры, значит глаукомы нет» медицински некорректна.

Комплексная диагностика необходима именно потому, что глаукома может развиваться бессимптомно, а одно исследование не дает полной картины. Современное обследование может включать несколько методов.

Измерение внутриглазного давления

Тонометрия измеряет ВГД. В зависимости от оборудования и клинической ситуации применяются разные способы измерения, включая бесконтактную и контактную тонометрию.

Полученная цифра оценивается вместе с другими данными. При необходимости давление измеряют повторно, поскольку один результат не всегда отражает всю картину.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве проводится офтальмотонометрия для оценки ВГД, в том числе при обследовании пациентов с риском глаукомы и при контроле заболевания.

Осмотр зрительного нерва

Офтальмолог оценивает диск зрительного нерва и структуры глаза, обращая внимание на признаки глаукомного повреждения.

Такой осмотр может проводиться при биомикроскопии и офтальмоскопии. Важно не только выявить изменения, но и зафиксировать исходное состояние, чтобы затем сравнивать его с результатами последующих обследований.

Исследование поля зрения

Периметрия позволяет определить, какие участки пространства человек видит при фиксированном направлении взгляда.

Исследование особенно важно для оценки функциональных последствий глаукомы: структурные изменения зрительного нерва и функциональные изменения поля зрения дополняют друг друга.

Поскольку результат зависит от внимания и правильного выполнения задания, исследование иногда приходится повторять.

Оптическая когерентная томография

ОКТ — неинвазивное исследование, позволяющее получить детальные изображения структур глаза.

При обследовании пациентов с глаукомой ОКТ помогает оценивать структуры зрительного нерва и связанные с ним слои сетчатки. Это особенно полезно при наблюдении в динамике, когда врачу необходимо понять, сохраняется ли состояние стабильным.

Другие исследования

В зависимости от ситуации могут потребоваться:

• гониоскопия;
• оценка толщины роговицы — пахиметрия;
• исследование переднего отрезка глаза;
• повторные измерения ВГД;
• фотографирование диска зрительного нерва;
• дополнительные исследования при подозрении на вторичную форму заболевания.

Гониоскопия позволяет оценить угол передней камеры глаза и помогает отличить открытоугольные и закрытоугольные варианты глаукомы.

Таким образом, диагностика глаукомы — это не процедура «измерить давление и поставить диагноз». Офтальмолог сопоставляет давление, состояние зрительного нерва, поле зрения, строение глаза и результаты инструментальных исследований.

Главная цель лечения — сохранить зрительную функцию и не допустить дальнейшего повреждения зрительного нерва.

Уже утраченные из-за глаукомы структуры зрительного нерва восстановить невозможно. Поэтому лечение направлено прежде всего на предотвращение или замедление дальнейшей потери зрения.

Выбор метода зависит от типа глаукомы, стадии заболевания, уровня и характера ВГД, состояния зрительного нерва, поля зрения и других факторов.

Глазные капли

Лекарственная терапия часто используется для снижения внутриглазного давления. Разные препараты уменьшают образование внутриглазной жидкости или улучшают ее отток.

Капли необходимо применять именно по назначенной врачом схеме. Самостоятельная отмена лечения только потому, что «глаз больше не болит», опасна: при многих формах глаукомы боль вообще отсутствует.

При появлении побочных реакций следует сообщить об этом офтальмологу. Врач может изменить препарат, схему или выбрать другой метод контроля ВГД.

Лазерное лечение

Лазерные методы применяются при определенных формах и стадиях глаукомы.

Например, при открытоугольной глаукоме может использоваться лазерная трабекулопластика, улучшающая отток жидкости через дренажную систему. При закрытоугольной форме в определенных ситуациях выполняется лазерная иридотомия — создание небольшого отверстия в радужке для изменения движения внутриглазной жидкости.

Лазерное лечение не является универсальной заменой каплям и не требуется каждому пациенту. Решение принимается после определения формы заболевания.

Хирургическое лечение

Если медикаментозного и/или лазерного лечения недостаточно либо заболевание имеет особенности, при которых операция является более подходящим вариантом, офтальмолог может рекомендовать хирургическое вмешательство.

Цель операций при глаукоме — создать или улучшить путь оттока внутриглазной жидкости и тем самым снизить давление до уровня, который безопаснее для конкретного зрительного нерва.

В некоторых случаях применяются дренажные устройства и другие хирургические технологии. Выбор конкретного метода зависит от клинической ситуации.

К сожалению, повреждение зрительного нерва при глаукоме необратимо. Современное лечение не может вернуть погибшие нервные волокна. Но из этого не следует, что диагноз обязательно означает неизбежную тяжелую потерю зрения.

Главная задача — обнаружить заболевание как можно раньше и контролировать его прогрессирование. Снижение ВГД с помощью лекарств, лазера или хирургического лечения может замедлить дальнейшее повреждение зрительного нерва.

Поэтому раннее выявление имеет принципиальное значение. Если глаукома уже диагностирована, не менее важны регулярные контрольные обследования: врач оценивает не только текущее давление, но и состояние зрительного нерва и поля зрения в динамике.

Глаукома — заболевание, которое требует длительного наблюдения. Даже если человек чувствует себя хорошо и не замечает изменений зрения, заболевание может продолжать прогрессировать.

Периодичность обследований определяется индивидуально. Она зависит от формы и стадии глаукомы, исходного уровня риска, результатов предыдущих исследований и проводимого лечения.

На контрольных визитах врач может сравнивать:

• внутриглазное давление;
• поле зрения;
• состояние диска зрительного нерва;
• данные ОКТ;
• состояние переднего отдела глаза;
• переносимость терапии;
• скорость возможных изменений.

Такой подход позволяет оценивать не только «какое давление сегодня», но и стабильно ли заболевание.

ВОЗ отдельно отмечает необходимость длительного наблюдения при глаукоме для контроля прогрессирования заболевания.

Плановый осмотр особенно важен, если вам больше 40 лет, у близких родственников была глаукома, ранее выявлялось повышенное ВГД, были травмы глаза или вы длительно принимаете стероидные препараты. Факторы риска могут сочетаться, поэтому необходимость и частоту обследования лучше определять индивидуально.

Не стоит ждать появления выраженных симптомов: при некоторых формах глаукома долго протекает незаметно.

Срочно обратиться за медицинской помощью нужно при внезапной сильной боли в глазу, резком ухудшении зрения, покраснении глаза, появлении ореолов вокруг источников света, головной боли, тошноте или рвоте. Такое сочетание может соответствовать острому приступу закрытоугольной глаукомы и требует неотложной оценки.

Для диагностики глаукомы важно, чтобы обследование не ограничивалось одной тонометрией. В «Центральной поликлинике на Ленинградке» офтальмологическое направление включает диагностику и ведение пациентов с глаукомой; также у гас проводится компьютерная периметрия, бесконтактная и контактная тонометрия, офтальмоскопия с линзой Гольдмана и ОКТ как составляющие диагностического цикла.

Для пациента преимущество такого формата заключается не в самом факте измерения давления, а в возможности провести комплексную оценку состояния глаза, сопоставить результаты разных исследований и определить дальнейшую тактику наблюдения. При глаукоме именно регулярность такого контроля имеет принципиальное значение: заболевание часто не предупреждает человека симптомами о своем прогрессировании, а своевременно выявленные изменения позволяют вовремя скорректировать лечение.