Вагинит

Вагинит представляет собой воспалительный процесс влагалища. Он может сопровождаться изменением характера выделений, зудом, жжением, болезненностью, неприятными ощущениями при мочеиспускании или половом контакте.

Однако само слово «вагинит» еще не говорит о причине воспаления. Это принципиально важно: лечение зависит от того, что именно вызвало симптомы.

В одних случаях причиной становится грибок рода Candida, в других — инфекция Trichomonas vaginalis. Возможны также неинфекционные воспалительные состояния, раздражение слизистой, аллергическая реакция и заболевания соседних органов, симптомы которых могут восприниматься как проблема влагалища.

Отдельно стоит отличать вагинит от бактериального вагиноза. При бактериальном вагинозе изменяется состав влагалищной микрофлоры с уменьшением доли лактобацилл и увеличением количества определенных анаэробных бактерий. Это состояние может сопровождаться выделениями и запахом, но его не следует механически называть классическим воспалительным вагинитом.

Именно поэтому при появлении необычных выделений или дискомфорта важно не угадывать диагноз, а установить причину.

Проявления зависят от причины и индивидуальных особенностей организма. Наиболее распространенные симптомы:

• необычные или изменившиеся выделения из влагалища;
• зуд в области влагалища и наружных половых органов;
• жжение;
• раздражение и покраснение слизистых;
• болезненность или чувство дискомфорта;
• неприятные ощущения во время полового контакта;
• жжение при мочеиспускании;
• изменение запаха выделений.

При кандидозе часто возникают выраженный зуд и раздражение, покраснение наружных половых органов, болезненность, иногда — густые белые выделения. CDC указывает, что для вульвовагинального кандидоза характерны зуд, наружное жжение при мочеиспускании, болезненность, отек и покраснение вульвы.

Трихомониаз может сопровождаться выделениями, зудом, раздражением и дискомфортом, но у части женщин симптомы выражены слабо либо отсутствуют. Это одна из причин, по которой ориентироваться только на самочувствие недостаточно.

В то же время наличие выделений само по себе не означает заболевание. У здоровой женщины количество и характер влагалищного секрета естественным образом меняются в зависимости от фазы цикла, гормонального фона, беременности и других физиологических факторов.

Причины воспаления влагалища можно условно разделить на инфекционные и неинфекционные.

К инфекционным относятся прежде всего:

• вульвовагинальный кандидоз;
• трихомониаз;
• некоторые другие инфекции, способные поражать влагалище или вызывать воспалительные изменения в половых путях.

В отдельных случаях симптомы связаны не с инфекцией влагалища, а с воспалением шейки матки или другими заболеваниями органов малого таза.

Неинфекционное воспаление может возникнуть вследствие химического или механического раздражения, реакции на средства интимной гигиены, местные препараты и другие вещества. Возможны также воспаления, связанные с изменением состояния слизистой, например в периоды выраженного снижения уровня эстрогенов.

Факторы риска тоже различаются. На влагалищную среду могут влиять антибиотикотерапия, гормональные изменения, особенности иммунного ответа, сахарный диабет и другие состояния.

При этом наличие определенного фактора риска не означает, что именно он стал причиной симптомов. Это лишь информация, которую врач учитывает при диагностике.

Важно рассматривать не только «вагинит», но и весь круг состояний, способных вызывать похожие жалобы.

Вульвовагинальный кандидоз

Вульвовагинальный кандидоз связан с избыточным ростом грибов рода Candida на слизистых и развитием характерных симптомов.

Часто женщина отмечает:

• интенсивный зуд;
• жжение;
• покраснение;
• болезненность;
• выделения могут быть белыми, густыми, иногда напоминающими творожистую массу.

Но даже такая достаточно характерная картина не заменяет диагностику.

Диагноз кандидоза может подтверждаться при обнаружении дрожжевых клеток или элементов грибка при микроскопии либо при положительном культуральном или другом валидированном исследовании. При этом обнаружение Candida без симптомов само по себе не является основанием для лечения: носительство грибков встречается и у здоровых женщин.

Это особенно важно при повторных эпизодах. Если женщина несколько раз самостоятельно использует противогрибковые свечи, но причина симптомов остается другой, временное уменьшение дискомфорта может создать ложное впечатление, что лечение работает.

Трихомониаз

Трихомониаз вызывается простейшим микроорганизмом Trichomonas vaginalis и относится к инфекциям, передающимся половым путем.

Симптомы могут включать выделения, зуд, раздражение, жжение и дискомфорт при мочеиспускании или половом контакте. Но клиническая картина бывает разной, поэтому диагноз должен подтверждаться соответствующим исследованием.

При установленном трихомониазе имеет значение лечение половых партнеров. CDC указывает, что одновременное лечение партнеров необходимо для снижения риска повторного заражения; сексуальные контакты следует возобновлять после завершения лечения у обоих партнеров и исчезновения симптомов. Для сексуально активных женщин рекомендуется повторное тестирование примерно через три месяца после лечения из-за высокой частоты повторного заражения.

Другие воспалительные состояния

Не каждый случай зуда и жжения связан с грибком или инфекцией, передающейся половым путем.

Симптомы могут быть обусловлены:

• раздражением после использования агрессивных средств интимной гигиены;
• реакцией на местные препараты или другие вещества;
• механическим повреждением слизистой;
• изменениями слизистой при снижении уровня эстрогенов;
• воспалением шейки матки;
• некоторыми дерматологическими заболеваниями наружных половых органов;
• другими заболеваниями влагалища и половых путей.

Если лабораторные исследования не выявляют инфекцию, а объективные признаки воспаления сохраняются, врач рассматривает неинфекционные причины. CDC также рекомендует направлять к специалисту женщин с сохраняющимися симптомами, когда ясная причина после обследования не установлена.

Цвет, консистенция и запах выделений действительно дают врачу полезную информацию, но не позволяют надежно установить причину. Например, белые выделения могут встречаться при кандидозе, но сами по себе не доказывают наличие Candida. Изменение запаха может наблюдаться при бактериальном вагинозе или трихомониазе, однако и здесь один симптом недостаточен для постановки диагноза.

Даже привычная для пациентки картина не гарантирует, что очередной эпизод вызван тем же состоянием, что и раньше.

Именно поэтому принцип «появился зуд — значит, это молочница» может приводить к неправильному лечению. CDC указывает, что анамнез сам по себе недостаточен для точной диагностики причин вагинальных симптомов, а неправильное самолечение может быть следствием такого упрощенного подхода.

Диагностика начинается с разговора с пациенткой. Врач уточняет, когда появились симптомы, как они меняются, есть ли связь с менструальным циклом, половыми контактами, использованием лекарств или средств интимной гигиены.

Также важно сообщить о недавно перенесенных инфекциях, антибиотиках, беременности или ее планировании, хронических заболеваниях и самостоятельно использованных препаратах. Затем врач определяет, какие исследования нужны именно в конкретной ситуации.

Осмотр гинеколога

Гинекологический осмотр позволяет оценить состояние слизистой и наружных половых органов, наличие покраснения, отека, раздражения, патологических выделений и других объективных признаков.

Осмотр особенно важен потому, что субъективные ощущения и внешний вид тканей не всегда совпадают. Например, выраженный зуд может быть при отсутствии специфического возбудителя.

При необходимости во время приема врач берет материал для лабораторного исследования.

Исследование влагалищных выделений

Одним из базовых методов является микроскопическое исследование мазка. Оно может помочь оценить признаки воспаления, особенности микрофлоры и обнаружить некоторые возбудители.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве выполняется микроскопическое исследование биоматериала. Материал для анализа берет врач-гинеколог, в том числе из влагалища, цервикального канала и уретры.

В зависимости от ситуации могут применяться дополнительные лабораторные методы. Например, ПЦР-исследования позволяют выявлять определенные микроорганизмы и инфекции, а культуральные методы могут использоваться в отдельных случаях.

Важно понимать: чем шире анализ, тем не всегда лучше диагностика. Исследование должно отвечать на конкретный клинический вопрос.

Исследования на инфекции по показаниям

При наличии факторов риска, соответствующих симптомов или изменений при осмотре врач может назначить исследования на инфекции, передающиеся половым путем.

Методы молекулярной диагностики, включая NAAT, широко используются для выявления ряда ИППП. При подозрении на трихомониаз, например, чувствительность молекулярных методов выше, чем у обычной микроскопии.

При повторяющихся или неясных симптомах врач может назначить дополнительные исследования микрофлоры. В клинике, например, доступны микроскопическое исследование, бактериологический посев и комплексные ПЦР-исследования урогенитального материала.

При этом назначение конкретного анализа должно определяться клинической ситуацией, а не стремлением сдать максимально большое количество тестов.

Основной принцип лечения — воздействовать на установленную причину, а не просто временно убрать зуд или выделения.

При подтвержденном кандидозе используется противогрибковая терапия. При трихомониазе необходима терапия, эффективная против Trichomonas vaginalis. Если причиной является неинфекционное раздражение, тактика будет совершенно другой. Именно поэтому нельзя составить одну универсальную схему лечения вагинита для всех женщин.

Препараты, их форма, продолжительность курса и необходимость дополнительного обследования определяются после оценки диагноза. При этом врач учитывает беременность, сопутствующие заболевания, предыдущие эпизоды, принимаемые лекарства и результаты анализов.

При трихомониазе необходимо учитывать и полового партнера, поскольку повторное заражение является одной из распространенных причин возвращения симптомов.

При кандидозе ситуация иная: неосложненный вульвовагинальный кандидоз обычно не считается инфекцией, передаваемой половым путем, и рутинное лечение партнера при отсутствии у него симптомов не является стандартным подходом.

Самая распространенная ошибка — самостоятельно лечить любой эпизод зуда или выделений как молочницу. Если причина действительно заключается в кандидозе, препарат может уменьшить симптомы. Но если за ними стоит трихомониаз, воспаление шейки матки, раздражение слизистой или другое состояние, противогрибковое средство проблему не устранит.

Есть и обратная ситуация: Candida может быть обнаружена в анализе у женщины без характерных симптомов. В таком случае сам факт обнаружения грибка не всегда означает необходимость лечения.

Особенно нежелательно многократно использовать одни и те же свечи «по привычке». Повторяющиеся симптомы могут означать не недостаточную дозировку препарата, а ошибочно установленную причину.

Если симптомы возвращаются, правильнее заново оценить ситуацию: осмотреть слизистую, уточнить обстоятельства появления жалоб и при необходимости повторить лабораторную диагностику.

Во время беременности любые необычные выделения, зуд, жжение или болезненность требуют более внимательного отношения. Гормональные изменения влияют на состояние влагалищной среды, а некоторые инфекции во время беременности имеют особое клиническое значение. Поэтому будущей маме не стоит самостоятельно покупать свечи или принимать противомикробные препараты даже в том случае, если похожие симптомы уже возникали раньше.

Тактика лечения во время беременности зависит от установленной причины, срока беременности и безопасности конкретного препарата.

Например, при трихомониазе CDC рекомендует лечить беременных женщин с симптомной инфекцией, поскольку инфекция связана с неблагоприятными исходами беременности; при этом назначение лекарств должно проводиться врачом.

Главное правило — не переносить прежнюю схему лечения на новую беременность или новый эпизод симптомов без консультации специалиста.

Само наличие вагинита не означает необходимость полного отказа от половой жизни во всех случаях. Однако при выраженном воспалении или болезненности половые контакты могут усиливать дискомфорт и раздражение слизистой.

Если выявлена инфекция, передающаяся половым путем, ситуация меняется. При трихомониазе необходимо одновременно лечить половых партнеров и воздерживаться от сексуальных контактов до завершения лечения и исчезновения симптомов.

При других диагнозах необходимость обследования или лечения партнера определяется конкретным возбудителем и клинической ситуацией. Поэтому вопрос «нужно ли лечить мужа или партнера?» нельзя решать одинаково при всех видах вагинита.

Полностью исключить вероятность повторного вагинита невозможно, но некоторые меры помогают снизить риск раздражения и своевременно выявлять причины симптомов.

Важно:

• не использовать без необходимости агрессивные средства интимной гигиены;
• отказаться от регулярных спринцеваний без медицинских показаний;
• не применять противогрибковые или антибактериальные препараты профилактически;
• соблюдать рекомендации врача после подтвержденной инфекции;
• при повторных симптомах проходить повторную оценку, а не автоматически использовать прежнее лечение;
• при установленной ИППП соблюдать рекомендации по обследованию и лечению партнеров.

Если эпизоды повторяются несколько раз, необходимо искать причину. Иногда проблема связана не с «слабым иммунитетом», как принято считать в бытовой речи, а с конкретным состоянием, которое требует отдельной диагностики.

Записаться на прием стоит, если появились необычные выделения, зуд, жжение, неприятный запах, боль или дискомфорт при половом контакте и мочеиспускании. Особенно важно обследование, если симптомы возникли впервые, стали выраженными или повторяются.

Не стоит откладывать обращение при боли внизу живота, кровянистых выделениях вне менструации, повышении температуры, выраженном ухудшении самочувствия, беременности или подозрении на инфекцию, передающуюся половым путем.

В таких случаях задача гинеколога заключается не просто в том, чтобы назначить средство «от выделений». Необходимо определить источник проблемы и выбрать лечение, которое соответствует установленной причине.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве можно пройти гинекологический осмотр и необходимые лабораторные исследования в одном медицинском учреждении. В клинике выполняется микроскопическое исследование материала из влагалища, доступны бактериологические и молекулярные исследования.

Главное при вагините — не пытаться определить заболевание исключительно по внешнему виду выделений и не повторять бесконечно одну и ту же схему лечения. Осмотр, правильно выбранные анализы и оценка результата врачом позволяют перейти от предположений к установленной причине и подобрать соответствующую терапию.