Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) — это нарушение состава влагалищной микробиоты, или вагинальный дисбиоз, а не обычная бактериальная инфекция, которую человек обязательно «подхватил» от другого человека. При БВ уменьшается доля защитных лактобацилл (Lactobacillus) и увеличивается количество различных анаэробных микроорганизмов. Среди них могут присутствовать Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mobiluncus, Atopobium vaginae и другие бактерии, формирующие сложное микробное сообщество.

Именно поэтому обнаружение одной бактерии в анализе еще не всегда означает, что у женщины есть бактериальный вагиноз. Важна совокупность признаков: характер выделений, кислотность влагалищного содержимого, результаты микроскопии или других лабораторных методов.

Еще одна особенность БВ — возможность бессимптомного течения. Женщина может не замечать ни запаха, ни необычных выделений, хотя изменения микробиоты присутствуют. По данным CDC, значительная часть случаев БВ протекает без выраженных симптомов.

Поэтому неприятный запах или выделения — повод обратиться к гинекологу, но и отсутствие жалоб не позволяет самостоятельно сделать вывод о состоянии микрофлоры.

В норме во влагалище преобладают лактобациллы. Они участвуют в поддержании кислой среды, которая ограничивает чрезмерное размножение многих микроорганизмов.

При бактериальном вагинозе соотношение микробов меняется. Количество лактобацилл снижается, а доля анаэробной флоры увеличивается. Может формироваться так называемая биопленка — скопление микроорганизмов на поверхности клеток слизистой. Gardnerella vaginalis часто входит в состав такого сообщества, но не является единственной причиной или обязательным самостоятельным признаком БВ.

Из-за изменения микробиоты повышается pH влагалищного содержимого: обычно он становится выше 4,5. Это один из диагностических признаков, который врач может оценивать во время обследования.

Важно понимать: влагалищная микробиота не является абсолютно постоянной. На нее могут влиять:

• менструальный цикл;
• половая жизнь;
• гормональные изменения;
• другие факторы.

Поэтому обнаружение отдельных бактерий без оценки клинической картины не следует воспринимать как самостоятельный диагноз.

Точная причина, по которой у одной женщины возникает БВ, а у другой при похожих обстоятельствах — нет, до конца не установлена.

Известны факторы, которые связаны с повышенной вероятностью бактериального вагиноза. К ним относятся новый половой партнер или несколько партнеров, отсутствие использования презерватива, спринцевания. Также распространенность БВ может меняться в зависимости от периода менструального цикла. При этом наличие такого фактора не означает, что заболевание обязательно возникнет.

Отдельно стоит сказать о сексуальных контактах. Бактериальный вагиноз не относится к классическим инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). Однако сексуальная активность может влиять на состав влагалищной микробиоты, а бактерии, ассоциированные с БВ, могут обнаруживаться у половых партнеров. Именно поэтому вопрос о партнерской терапии при рецидивирующем БВ в последние годы пересматривается.

БВ может возникнуть и у женщины без нового партнера. Поэтому искать «виноватого» человека или считать заболевание доказательством измены медицинских оснований нет.

Наиболее характерные проявления:

• более обильные, чем обычно, выделения;
• жидкие или однородные выделения серовато-белого оттенка;
• неприятный запах, который часто описывают как «рыбный»;
• усиление запаха после полового контакта или во время менструации;
• иногда — умеренный дискомфорт.

Зуд и выраженное жжение для БВ менее характерны, чем для кандидоза, хотя полностью исключить их только по жалобам нельзя. У части женщин никаких симптомов нет. Это одна из причин, почему нельзя поставить или исключить БВ только по ощущениям.

Кроме того, похожие жалобы могут возникать при кандидозе, трихомониазе, некоторых других инфекциях и воспалительных состояниях. CDC подчеркивает, что одной истории симптомов недостаточно для точного определения причины вагинальных жалоб: необходимы осмотр и, при необходимости, лабораторные исследования.

Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз часто называют «нарушением микрофлоры», однако механизмы у них разные.

Это ориентировочное сравнение, а не инструкция для самодиагностики. Один симптом может встречаться при нескольких состояниях, а одновременно могут присутствовать разные причины вагинального дискомфорта.

Например, обнаружение Candida в анализе у женщины без характерных симптомов не обязательно означает, что именно грибок является причиной жалоб. Поэтому результаты лабораторного исследования оценивают вместе с клинической картиной.

Нет. Вагинит — более широкое понятие, которым обозначают воспаление влагалища. Его причинами могут быть инфекции, изменение гормонального фона, раздражение слизистой и другие состояния.

Бактериальный вагиноз прежде всего связан с изменением микробного состава влагалища и не является классическим воспалительным заболеванием или «обычной бактериальной инфекцией».

При этом БВ может сопровождаться выделениями и дискомфортом, а иногда встречаться одновременно с другими состояниями. Поэтому врачу важно не просто определить наличие бактерий, а установить, какое именно состояние объясняет жалобы.

Диагностика начинается с разговора с пациенткой и гинекологического осмотра. Врач уточняет:

• характер выделений;
• запах;
• наличие зуда или жжения;
• связь симптомов с менструацией и половыми контактами;
• эпизоды БВ в прошлом;
• использование местных препаратов;
• средства интимной гигиены.

Сам по себе осмотр не всегда дает окончательный ответ. При необходимости исследуется влагалищное отделяемое.

Осмотр и оценка симптомов

Врач обращает внимание на характер выделений, состояние слизистой и наличие других признаков, которые могут указывать не только на БВ, но и на кандидоз, трихомониаз или воспалительные заболевания.

Это особенно важно при повторяющихся эпизодах: если несколько раз лечить только предполагаемый БВ, не уточняя причину симптомов, можно пропустить другое состояние.

Исследование влагалищных выделений

Один из доступных методов — микроскопическое исследование мазка. В образце можно оценить лактобациллы, другие бактерии, клетки воспаления, грибковые элементы и ключевые клетки — клетки эпителия, поверхность которых покрыта бактериями. Их наличие является одним из признаков, учитываемых при диагностике БВ.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве выполняется микроскопическое исследование биоматериала из влагалища с оценкой микрофлоры и ключевых клеток.

Лабораторные методы

Для диагностики могут использоваться два классических подхода. Критерии Amsel предполагают оценку четырех признаков:

1. характерные однородные выделения;
2. наличие ключевых клеток;
3. pH влагалищного содержимого выше 4,5;
4. характерный аминный запах при специальном тесте.

Для клинического диагноза обычно требуется наличие как минимум трех из четырех признаков.

Другой метод — шкала Nugent. Она основана на микроскопической оценке окрашенного по Граму мазка и соотношении различных типов бактерий. Это лабораторный эталонный метод, позволяющий оценивать выраженность изменений микробиоты.

В отдельных ситуациях используются молекулярные тесты, которые оценивают определенные микроорганизмы и лактобациллы. CDC рекомендует такие тесты прежде всего для симптомных женщин, поскольку точность их применения у полностью бессимптомных пациенток изучена хуже.

В клинике доступны, в частности, исследование микрофлоры влагалища, бактериологические исследования и ПЦР-исследования, включая комплексную оценку микробиоты.

При этом не каждый обнаруженный микроорганизм требует лечения. Результат должен интерпретироваться в контексте симптомов и осмотра.

Лечение направлено на уменьшение симптомов и коррекцию избыточного роста бактерий, ассоциированных с БВ.

Согласно актуальным рекомендациям CDC, лечение в первую очередь рекомендуется женщинам с симптомным бактериальным вагинозом. В терапии используются препараты с антибактериальным действием, прежде всего метронидазол или клиндамицин в местных или системных формах; конкретный вариант зависит от клинической ситуации, противопоказаний, переносимости и других факторов.

Самостоятельно выбирать препарат, продолжительность курса или сочетать несколько средств не стоит. Причина выделений может быть другой, а при рецидивах требуется отдельная тактика.

При повторном БВ врач может рассматривать повторное применение рекомендованной схемы либо другие стратегии, включая более длительное профилактическое лечение в отдельных случаях. При множественных рецидивах существуют специальные поддерживающие схемы, но они назначаются индивидуально.

Важна и оценка сопутствующих инфекций. CDC рекомендует женщинам с БВ обследование на ВИЧ и другие ИППП.

Рецидивы БВ — распространенная проблема. Исчезновение запаха и выделений после лечения означает, что текущий эпизод удалось контролировать, но не гарантирует, что изменение микробиоты больше никогда не возникнет.

Повторение может быть связано с сохранением факторов, влияющих на микробиоту, особенностями сексуальной жизни, индивидуальными особенностями влагалищного микробного сообщества или неполным восстановлением нормального состава микрофлоры.

При повторяющихся эпизодах особенно важно подтвердить, что речь действительно идет о БВ. Иногда под его видом проявляется:

• кандидоз;
• трихомониаз;
• аэробный вагинит;
• воспалительное заболевание;
• сочетание нескольких состояний.

Именно поэтому при частых рецидивах имеет смысл не просто неоднократно повторять прежнее лечение, а заново оценить диагноз и возможные факторы повторения.

Это один из вопросов, в котором рекомендации существенно изменились в последние годы. Ранее CDC не рекомендовал рутинное лечение половых партнеров, поскольку прежние исследования не показывали убедительного снижения рецидивов.

Однако в 2025 году появились новые данные. В рандомизированном исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine, лечение женщины одновременно с комбинированным лечением ее постоянного мужского партнера было связано с меньшей частотой рецидива БВ в течение 12 недель по сравнению с лечением только женщины.

После этого ACOG в октябре 2025 года выпустил обновление рекомендаций: при рецидивирующем симптомном БВ следует рассматривать одновременное лечение полового партнера; при некоторых других ситуациях рекомендуется совместное принятие решения с пациенткой.

Поэтому сегодня нельзя корректно утверждать ни «партнера всегда нужно лечить», ни «партнера никогда не лечат». Решение зависит от ситуации, характера рецидивов и типа партнерских отношений.

Во время беременности любые необычные, нехарактерные для этого состояния выделения или запах требуют более внимательного отношения. Симптомный бактериальный вагиноз у беременных рекомендуется диагностировать и лечить, поскольку он связан с повышенным риском ряда неблагоприятных акушерских исходов, включая преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды.

При этом рутинный скрининг всех бессимптомных беременных только для профилактики преждевременных родов не рекомендуется, поскольку имеющиеся исследования не показали достаточной пользы такого подхода.

Если БВ выявлен во время беременности, схему лечения определяет врач с учетом срока беременности и безопасности препаратов.

Прежде всего, не стоит пытаться «промыть» влагалище изнутри. Спринцевание не является лечением бактериального вагиноза. Более того, CDC указывает на его связь с риском рецидива и отсутствие доказательств, что спринцевание помогает устранить симптомы или вылечить БВ.

Также не стоит:

• самостоятельно принимать антибиотики по совету знакомых;
• использовать несколько вагинальных препаратов одновременно;
• повторять старую схему лечения без подтверждения причины симптомов;
• считать обнаружение Gardnerella vaginalis автоматически доказанным БВ;
• пытаться поставить диагноз только по запаху выделений;
• использовать агрессивные средства интимной гигиены;
• откладывать обследование при повторяющихся эпизодах.

Особенно нежелательно лечить «анализ», а не женщину. Лабораторный результат имеет смысл только в связи с клинической картиной.

Записаться на консультацию стоит, если появились непривычные выделения, устойчивый неприятный запах, зуд, жжение или другой дискомфорт во влагалище. Особенно важно обследование при повторяющихся эпизодах, когда симптомы возвращаются после лечения.

Не менее разумно обратиться к врачу, если диагноз БВ уже ставили ранее, но лечение не помогло или симптомы быстро вернулись. В такой ситуации задача специалиста — не просто назначить очередной курс, а проверить, действительно ли причиной является бактериальный вагиноз и нет ли одновременно другого заболевания.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» можно пройти консультацию гинеколога и необходимые исследования в рамках одного медицинского центра. Мы проводим анализ на бактериальный вагиноз, микроскопическое исследование биоматериала на микрофлору, бактериологические исследования и комплексные ПЦР-исследования влагалищной микробиоты.

Для пациентки с деликатными жалобами это удобно прежде всего с практической точки зрения: врач может сопоставить симптомы и результаты исследований, а не делать вывод только по одному анализу.

Главное — не пытаться самостоятельно определить причину выделений по их цвету или запаху. Бактериальный вагиноз хорошо поддается лечению, но при повторных эпизодах важно разобраться не только с текущими симптомами, но и с причинами их возвращения. Правильно установленный диагноз позволяет выбрать обоснованную тактику и избежать ненужного приема препаратов.