Тромбофлебит

Вены возвращают кровь к сердцу. Поверхностные вены располагаются непосредственно под кожей и хорошо видны или прощупываются у некоторых людей, особенно при варикозном расширении.

При тромбофлебите в просвете поверхностной вены формируется тромб — сгусток крови, частично или полностью нарушающий нормальный кровоток. Одновременно может развиваться воспалительная реакция венозной стенки. Поэтому человек замечает не только изменение самой вены, но и болезненность, покраснение, локальное повышение температуры кожи.

В современной медицинской литературе часто используется термин поверхностный венозный тромбоз (ПВТ). Слово «тромбофлебит» привычно для пациентов и обычно применяется, когда поверхностный тромбоз сопровождается воспалительными проявлениями. Эти понятия близки, но в диагностике принципиально важно определить именно расположение тромба.

В большинстве случаев речь идет о нижних конечностях. Заболевание может возникнуть и в поверхностных венах руки или других областей.

Сам по себе поверхностный тромбоз не означает, что тромб обязательно оторвется и возникнет тромбоэмболия. Однако поверхностный венозный тромбоз не следует автоматически считать безобидным состоянием: иногда он сочетается с тромбозом глубоких вен или распространяется в направлении глубоких вен. Именно поэтому важна своевременная диагностика.

Главное различие заключается в том, в какой системе вен находится тромб. При тромбофлебите поражается преимущественно поверхностная вена. Часто человек может довольно точно показать участок болезненности: вдоль сосуда появляется красная полоса, уплотнение или болезненный плотный тяж.

При тромбозе глубоких вен тромб формируется в глубоких венах, которые расположены между мышцами. Внешних изменений может быть меньше, а характерными признаками становятся отек одной конечности, боль или распирание, ощущение тепла, изменение цвета кожи. При этом ТГВ иногда протекает без выраженных местных симптомов.

Почему это принципиально важно? ТГВ связан с риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — ситуации, при которой часть тромботических масс попадает в сосуды легких. Поэтому нельзя по одному внешнему виду ноги надежно определить, насколько далеко распространился процесс.

Именно поэтому при подозрении на поверхностный тромбоз нижней конечности рекомендуется ультразвуковая оценка вен всей конечности: она помогает определить протяженность тромба и одновременно исключить скрытый ТГВ.

Тромбообразование обычно возникает не из-за одной причины. Значение имеют особенности венозного кровотока, состояние сосудистой стенки и изменения свертывающей системы крови.

К наиболее значимым факторам относят:

• варикозную болезнь — один из наиболее распространенных факторов, связанных с поверхностным тромбозом;
• длительное ограничение подвижности;
• недавно перенесенную операцию или травму;
• беременность и послеродовой период;
• перенесенный ранее венозный тромбоз;
• некоторые заболевания, сопровождающиеся повышенной склонностью крови к тромбообразованию;
• активные онкологические заболевания;
• прием некоторых гормональных препаратов;
• ожирение и ряд других состояний.

Во время беременности и после родов свертывающая система физиологически меняется, поэтому риск венозных тромботических осложнений становится выше. Особенно внимательно к симптомам следует относиться в послеродовом периоде.

Наличие одного фактора риска еще не означает, что у человека обязательно разовьется тромбоз. И наоборот, тромб может возникнуть даже тогда, когда очевидной причины найти не удается.

Особое внимание состоянию вен стоит уделять людям, у которых сочетаются несколько факторов риска.

К ним относятся:

• пациенты с выраженным варикозом;
• люди, которым приходится долго находиться без движения;
• перенесшие хирургические вмешательства;
• пациенты после травм конечностей;
• женщины во время беременности и после родов;
• люди с ранее перенесенным ТГВ или поверхностным венозным тромбозом;
• пациенты с активными онкологическими заболеваниями;
• люди с некоторыми нарушениями свертывания крови;
• пациенты, принимающие отдельные виды гормональных препаратов.

Но группа риска — это не диагноз. Например, наличие варикозных вен повышает вероятность поверхностного тромбоза, однако не означает, что любое болезненное уплотнение на ноге является тромбофлебитом.

Классическая картина поверхностного тромбоза довольно характерна, однако выраженность симптомов бывает разной.

Чаще всего появляются:

• болезненность при прикосновении;
• боль вдоль измененной вены;
• локальное покраснение кожи;
• ощущение тепла в области поражения;
• уплотнение по ходу сосуда;
• ощущение плотного болезненного тяжа под кожей;
• иногда небольшой местный отек.

Вена может становиться заметнее, а кожа над ней — красной или изменять оттенок. При варикозной болезни изменения нередко возникают непосредственно в области варикозного узла.

Однако по симптомам невозможно точно определить протяженность тромба. Небольшой участок покраснения на коже не позволяет сделать вывод о том, где заканчивается тромб и насколько близко он расположен к глубоким венам.

Именно поэтому внешняя картина должна рассматриваться как повод для обследования, а не как окончательный диагноз.

Есть признаки, при которых ждать планового приема не стоит. Особого внимания требуют:

• внезапный или быстро нарастающий отек одной ноги;
• заметное усиление боли в конечности;
• распространение болезненности и уплотнения вверх по ходу вены;
• появление выраженной тяжести или распирания в ноге;
• внезапная одышка;
• боль в груди, особенно усиливающаяся при вдохе;
• кашель с кровью;
• резкая слабость, головокружение или потеря сознания.

Одышка, боль в груди, кровохарканье и внезапный коллапс могут быть признаками ТЭЛА и требуют экстренной медицинской оценки.

Важно понимать: такие симптомы не доказывают наличие ТЭЛА, но являются достаточным основанием для срочного обращения за помощью.

Диагностика начинается с осмотра и оценки факторов риска, но в большинстве ситуаций одного осмотра недостаточно.

Осмотр флеболога или сосудистого хирурга

Флеболог оценивает жалобы, осматривает конечность, определяет характер и расположение болезненного участка, обращает внимание на варикозные изменения, отек и состояние кожи.

Врач также выясняет, были ли недавно операции, травмы, длительные поездки или периоды неподвижности, беременность, роды, эпизоды тромбоза в прошлом и другие обстоятельства, способные повлиять на риск.

Задача специалиста — не просто подтвердить наличие воспаленной поверхностной вены, а понять, насколько распространен процесс и не требуется ли исключение ТГВ.

Ультразвуковое исследование вен

Основным методом визуальной оценки вен нижних конечностей является дуплексное сканирование. УЗИ позволяет оценить поверхностные и глубокие вены, определить наличие тромба, его расположение и протяженность, а также взаимоотношение тромботического участка с глубокими венозными магистралями. При подозрении на поверхностный тромбоз нижней конечности рекомендации ESVS предусматривают исследование всей конечности именно для определения распространенности процесса и исключения сопутствующего бессимптомного ТГВ.

Это особенно важно, потому что внешние проявления не всегда соответствуют реальной протяженности тромба.

Тактика лечения зависит не только от того, есть ли тромб, но и от того, где именно он находится.

Врач учитывает:

• поверхностная это или глубокая вена;
• длину тромбированного участка;
• расположение относительно мест соединения поверхностных и глубоких вен;
• наличие или отсутствие признаков распространения процесса;
• выраженность симптомов;
• наличие варикозной болезни;
• сопутствующие заболевания и факторы риска.

Поэтому нельзя определить необходимое лечение исключительно по принципу «есть тромб — значит, нужны антикоагулянты». И наоборот, отсутствие выраженной боли не означает, что обследование не требуется.

В рекомендациях ESVS тактика при поверхностном тромбозе различается в зависимости от протяженности и анатомических факторов риска; например, небольшие изолированные тромбозы без факторов высокого риска и более протяженные либо расположенные близко к глубоким венам процессы требуют разного подхода.

Лечение подбирают после подтверждения диагноза и оценки распространенности процесса. Универсальной схемы для всех пациентов нет. Цель терапии — уменьшить симптомы, ограничить распространение тромбоза и снизить вероятность осложнений.

Компрессионная терапия

Компрессионный трикотаж может использоваться как часть комплексного лечения отдельных пациентов. Он способствует улучшению венозного оттока и может уменьшать неприятные ощущения в ноге.

Но компрессию также не стоит подбирать самостоятельно. Врач учитывает состояние артерий, выраженность венозных нарушений, характер тромбоза и другие особенности.

Лекарственная терапия

В зависимости от ситуации врач может назначить препараты для уменьшения воспалительных проявлений и боли, а при определенных характеристиках тромбоза — антикоагуляцию, то есть лечение препаратами, снижающими способность крови формировать и увеличивать тромбы.

Не каждому человеку с поверхностным тромбозом требуются антикоагулянты. Решение зависит от локализации, протяженности тромба и факторов риска. Самостоятельно начинать прием таких препаратов нельзя из-за риска кровотечения и необходимости учитывать противопоказания.

Когда могут применяться вмешательства

При остром поверхностном тромбозе вмешательства непосредственно на тромбированной вене обычно не являются универсальным первым методом. После того как острый воспалительный и тромботический период пройдет, при наличии показаний может рассматриваться лечение причинной варикозной болезни.

Если выявлена анатомическая ситуация, требующая хирургической или малоинвазивной коррекции, решение принимает флеболог или сосудистый хирург после ультразвуковой оценки.

Универсального ответа «нужно больше ходить» или «нужно лежать» нет. Тактика зависит от расположения и распространенности тромбоза, выраженности воспаления, наличия ТГВ и общего состояния человека. Длительный постельный режим без медицинских оснований не является стандартным универсальным способом лечения венозного тромбоза.

Вместе с тем самостоятельно увеличивать физическую нагрузку через боль тоже не следует. Оптимальный уровень активности определяет врач после обследования.

Если диагноз еще не установлен, а появилась новая болезненность, уплотнение или покраснение по ходу вены, правильнее сначала пройти медицинскую оценку, чем самостоятельно выбирать режим нагрузки.

Варикоз — один из наиболее значимых факторов, связанных с поверхностным венозным тромбозом. Измененный венозный кровоток и состояние венозной стенки создают условия, при которых тромботические осложнения возникают чаще.

Поэтому при тромбофлебите на фоне варикозной болезни важно решить две задачи:

1. оценить текущий тромбоз и исключить распространение в глубокую венозную систему;
2. после стабилизации острого процесса определить, требуется ли лечение самой варикозной болезни.

Это позволяет смотреть на проблему шире, чем просто на болезненный участок вены.

В современной флебологии применяются различные малоинвазивные методы лечения варикозной болезни, но конкретный способ выбирают после УЗИ и оценки венозной анатомии.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве флебологи и сосудистые хирурги проводят диагностику и лечение венозной патологии, а ультразвуковое дуплексное сканирование вен доступно в рамках флебологического направления.

Да, поверхностный венозный тромбоз может возникнуть повторно. Вероятность рецидива зависит от причины первого эпизода и того, сохраняются ли факторы риска: варикозная болезнь, ограничение подвижности, определенные заболевания, перенесенные тромбозы и другие состояния.

Поэтому после лечения важно не только дождаться исчезновения боли и покраснения, но и обсудить со специалистом дальнейшую тактику. Иногда необходимо наблюдение, контрольное УЗИ или лечение заболевания вен, которое способствовало возникновению тромбоза.

Если по ходу поверхностной вены появилась болезненность, покраснение и уплотнение, откладывать обследование не стоит. Особенно важно обратиться за медицинской помощью при быстром распространении изменений, появлении выраженного отека одной ноги или усилении боли.

Немедленная медицинская помощь необходима при внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, выраженной слабости, предобмороке или потере сознания. Такие проявления могут соответствовать тромбоэмболии легочной артерии и требуют экстренной оценки.

При этом даже отсутствие этих опасных симптомов не позволяет самостоятельно исключить ТГВ. Поверхностный и глубокий тромбоз могут сочетаться, поэтому при подозрении на венозный тромбоз важна своевременная ультразвуковая диагностика.

При симптомах поверхностного венозного тромбоза удобно, когда консультация специалиста и необходимая диагностика доступны в одном месте. Это сокращает время между появлением жалоб, подтверждением диагноза и выбором тактики.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» работает флебологическое направление: прием ведут флебологи и сосудистые хирурги, выполняется дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Также есть возможность пройти УЗИ вен и консультацию хирурга-флеболога в рамках одного обращения.

Для пациента это особенно удобно при подозрении на тромбоз: врач может сопоставить жалобы и результаты осмотра с данными ультразвукового исследования, а не делать вывод только по внешнему виду ноги.

Таким образом, обращение при подозрении на тромбофлебит позволяет решить главную диагностическую задачу — не просто увидеть воспаленную поверхностную вену, а определить распространенность тромбоза и исключить поражение глубоких вен. Дальнейшее лечение подбирается индивидуально: в зависимости от результатов УЗИ, расположения тромба, факторов риска и общего состояния пациента.