Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы — это злокачественное заболевание, развивающееся из клеток ткани щитовидной железы. Щитовидная железа — орган эндокринной системы, расположенный на передней поверхности шеи и отвечающий за выработку гормонов, регулирующих обмен веществ, работу сердечно-сосудистой и нервной систем.

Злокачественные опухоли щитовидной железы отличаются широким спектром биологических свойств. Это означает, что под единым термином «рак щитовидной железы» скрывается группа заболеваний, существенно различающихся по микроскопическому строению, темпам роста, склонности к метастазированию и отклику на различные методы терапии. Именно поэтому в современной онкологии не существует универсальной схемы лечения — тактика всегда подбирается строго индивидуально.

Различают четыре основных гистологических типа злокачественных новообразований щитовидной железы. Они развиваются из разных типов клеток и требуют принципиально разного подхода к лечению.

Папиллярный рак

Самая частая форма, на долю которой приходится до 80–85% всех случаев злокачественных опухолей этого органа. Опухоль развивается из фолликулярных клеток, растет медленно и в течение многих лет может никак себя не проявлять. Папиллярный рак чаще всего метастазирует в лимфатические узлы шеи. Данная форма относится к высокодифференцированным опухолям и при своевременном выявлении хорошо поддается лечению.

Фолликулярный рак

Второй по распространенности гистологический тип (около 10–15% случаев), также развивающийся из фолликулярных клеток. В отличие от папиллярного рака, фолликулярный чаще распространяется гематогенным путем (через кровеносные сосуды) в отдаленные органы, например, в легкие или кости. Тем не менее он также входит в группу дифференцированных опухолей, сохраняющих способность накапливать йод, что активно используется в терапии.

Медуллярный рак

Редкая форма (около 3–5% случаев), возникающая из С-клеток (парафолликулярных клеток) щитовидной железы, вырабатывающих гормон кальцитонин. Медуллярный рак не относится к дифференцированным фолликулярным опухолям и не накапливает радиоактивный йод. Приблизительно в 25% случаев эта форма имеет наследственный характер и связана с мутациями в гене RET, что требует обязательного молекулярно-генетического обследования пациента и его ближних родственников.

Анапластический рак

Крайне редкая (1–2% случаев), но наиболее агрессивная форма, состоящая из недифференцированных клеток, потерявших свойства исходной ткани. Опухоль быстро увеличивается в размерах и рано дает метастазы. Лечение анапластического рака требует немедленного привлечения мультидисциплинарной команды специалистов и применения современных методов системной, таргетной и лучевой терапии.

Точные причины возникновения первичных мутаций в клетках щитовидной железы остаются предметом научных исследований, однако определен ряд достоверно установленных факторов риска.

Воздействие ионизирующего излучения

Облучение области шеи и головы в детском или подростковом возрасте (например, при проведении лучевой терапии по поводу других заболеваний в анамнезе) — один из наиболее доказанных факторов риска развития дифференцированного (особенно папиллярного) рака щитовидной железы.

Наследственные синдромы и семейный анамнез

Наличие у близких родственников (родители, родные братья и сестры, дети) заболеваний щитовидной железы повышает вероятность патологии. При медуллярном раке наследственная компонента выражена максимально ярко в рамках синдромов множественной эндокринной неоплазии (МЭН 2A и МЭН 2B) или семейного изолированного медуллярного рака.

Другие возможные факторы

• Пол и возраст. Женщины сталкиваются со злокачественными новообразованиями щитовидной железы в 3–4 раза чаще мужчин, преимущественно в возрасте от 30 до 60 лет.
• Длительный дефицит или избыток йода в рационе. Может влиять на структуру органа и способствовать формированию фолликулярных опухолей или узлового зоба.
• Сопутствующие аутоиммунные заболевания. Например, аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото), хотя прямая причинно-следственная связь между ним и онкологией остается предметом дискуссий.

На ранних стадиях заболевание почти всегда протекает абсолютно бессимптомно и не вызывает дискомфорта. Подозрительный узел часто обнаруживается случайно при плановом УЗИ шеи, осмотре у терапевта или эндокринолога.

По мере увеличения опухоли или её распространения на окружающие структуры могут появляться следующие признаки:

• Узел или плотное уплотнение в передней отделе шеи. Прощупывается самим пациентом или видимый визуально при сглатывании.
• Изменение голоса. Появление осиплости или охриплости, которая не проходит в течение 2–3 недель и не связана с простудными заболеваниями (происходит при сдавливании или прорастании возвратного гортанного нерва).
• Затруднение при глотании (дисфагия) или ощущение «кома» в горле. Возникает при сдавливании пищевода.
• Затрудненное или шумное дыхание. Развивается при сдавливании трахеи.
• Увеличение шейных лимфатических узлов. Часто становится единственным видимым признаком на ранних этапах папиллярного рака.
• Боль в передней поверхности шеи. Иногда отдающая в уши или челюсть.

Присутствие одного или нескольких из этих симптомов не означает наличие онкологического процесса, но служит прямым показанием для незамедлительного обращения к врачу.

Нет, категорически не всегда. Узловые образования щитовидной железы выявляются у 30–50% взрослого населения при ультразвуковом сканировании. Однако более 90–95% всех обнаруженных узлов являются абсолютно доброкачественными (коллоидный зоб, аденома, киста).

Важно помнить: Ни размер узла, ни его пальпаторная плотность, ни показатели гормонов крови (ТТГ, св. Т3, св. Т4) сами по себе не позволяют достоверно утвердительно ответить на вопрос о природе узла. Нормальный уровень гормонов щитовидной железы встречает при злокачественных опухолях так же часто, как и при доброкачественном зобе. Полноценная оценка выполняется экспертом на основании комплекса данных — ультразвуковых признаков и результатов цитологического исследования.

В нашей клинике «Центральная поликлиника на Ленинградке» диагностический поиск построен по международным стандартам. Мы используем современное оборудование высокого разрешения, что позволяет выявлять минимальные изменения ткани и избегать лишних инвазивных процедур.

Осмотр и сбор анамнеза

Врач детально расспрашивает пациента о жалобах, времени их появления, наличии онкологических заболеваний у родственников и факторах риска. Проводится бережная пальпация щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов шеи.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ — главный инструмент первичной визуализации. Врач оценивает размеры, контуры, эхогенность, наличие кальцинатов, тип кровотока в узле и состояние лимфоузлов шеи.

Для стратификации риска ультразвуковых признаков злокачественности используется международная система EU-TIRADS (или ACR TI-RADS). Категория по TIRADS определяет, требуется ли проведение пункционной биопсии для конкретного узла или за ним достаточно вести динамическое наблюдение.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ТАБ является основным стандартом дооперационной морфологической диагностики. Процедура выполняется под непрерывным визуальным контролем УЗИ: тонкой иглой производится забор клеточного материала из узла. Это практически безболезненная и безопасная манипуляция, не требующая специальной подготовки.

Полученные клетки направляются на цитологическое исследование, результат которого формулируется по международной системе The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (Bethesda I–VI):

• Bethesda I. Неинформативный материал (требуется повторная биопсия).
• Bethesda II. Доброкачественный процесс (риск злокачественности <3%, операция не требуется).
• Bethesda III / IV. Атипия неопределенного значения / Фолликулярная опухоль (промежуточный риск, рекомендуются молекулярно-генетические тесты или хирургическое лечение).
• Bethesda V. Подозрение на злокачественную опухоль (риск 60–80%).
• Bethesda VI. Злокачественная опухоль (риск 97–99%).

Лабораторные исследования

• ТТГ (тиреотропный гормон). Оценивает базовую функцию железы.
• Кальцитонин крови. Важнейший онкомаркер. Его определение рекомендовано при первичной диагностике узлов для исключения медуллярного рака щитовидной железы на ранней стадии.
• Уровень тиреоглобулина (ТГ) и антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Не используются для первичной диагностики рака, так как ТГ вырабатывается как нормальной, так и измененной тканью. Этот маркер применяется исключительно для наблюдения за пациентами после полного удаления щитовидной железы.

Молекулярно-генетические исследования

В сложных случаях (категории Bethesda III и IV) исследование полученных при биопсии клеток на наличие генных мутаций (BRAF, RET/PTC, RAS, TERT) помогает точнее определить степень риска и избавить пациента от необоснованного хирургического вмешательства.

КТ, МРТ и другие методы визуализации

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) мягких тканей шеи и органов грудной клетки назначаются при крупных опухолях, подозрении на прорастание в соседние органы или для оценки отдаленных метастазов.

Оценка состояния пациента при злокачественных опухолях щитовидной железы включает три самостоятельных, но взаимодополняющих этапа:

1. Анатомическое стадирование по системе TNM (8-я редакция AJCC/UICC). Учитывает размер и местное распространение опухоли (T), поражение лимфоузлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M). Важнейшим фактором в системе TNM для дифференцированного рака является возраст пациента на момент постановки диагноза (пороговое значение — 55 лет).
2. Оценка риска рецидива (Стратификация ATA). После операции Американская тиреоидная ассоциация (ATA) рекомендует разделять пациентов с дифференцированным раком на группы низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива. Это необходимо для того, чтобы решить, нужна ли терапия радиоактивным йодом.
3. Динамическая оценка ответа на лечение (Dynamic Risk Assessment). Осуществляется в процессе последующего наблюдения на основе данных УЗИ, уровня тиреоглобулина и других тестов (полный ответ, биохимический или структурный неполный ответ).

Тактика лечения всегда разрабатывается мультидисциплинарной командой специалистов (эндокринолог, хирург-онколог, радиолог). Основным методом лечения для большинства форм остается хирургическое вмешательство.

Лобэктомия и тиреоидэктомия

Объём хирургического вмешательства зависит от размера опухоли, ее гистологического типа и категории риска:

Удаление только одной доли позволяет сохранить собственную функцию железы у части пациентов и снижает риск операционных осложнений.

Удаление лимфатических узлов (Лимфаденэктомия)

При выявлении или подозрении на метастазы в лимфатических узлах выполняется их удаление (центральная или боковая шейная лимфаденэктомия). Профилактическое удаление центральных лимфоузлов проводится по строгим показаниям.

Терапия радиоактивным йодом (Радиойодтерапия, РЙТ)

Метод основан на уникальной способности клеток фолликулярного эпителия поглощать йод. Пациент принимает капсулу с радиоактивным изотопом Йод-131. Излучение изотопа уничтожает оставшиеся клетки щитовидной железы и скрытые микрометастазы.

• Кому показана. Пациентам с дифференцированным (папиллярным и фолликулярным) раком группы высокого и, в некоторых случаях, промежуточного риска рецидива после тотальной тиреоидэктомии.
• Кому не показана. Пациентам группы низкого риска, при проведении лобэктомии, а также при медуллярном и анапластическом раке (эти опухоли не поглощают йод).

Терапия гормонами щитовидной железы

После полного удаления органа пациенту назначается пожизненная заместительная терапия препаратом левотироксин натрия.

Гормональная терапия выполняет две задачи:

1. Замещение недостающих собственных гормонов для поддержания нормального обмена веществ.
2. Супрессия ТТГ (супрессивная терапия). Подбор дозы левотироксина таким образом, чтобы подавить выработку гипофизом тиреотропного гормона (ТТГ). Пониженный уровень ТТГ снижает стимуляцию возможного роста оставшихся опухолевых клеток. Уровень подавления ТТГ определяется врачом в зависимости от группы риска рецидива.

1. Низкий риск: ТТГ 0,5–2,0 мМЕ/л.
2. Высокий риск: ТТГ < 0,1 мМЕ/л.

Лучевая и таргетная терапия

• Дистанционная лучевая терапия. Применяется при недифференцированном (анапластическом) раке или при некомплектном хирургическом удалении радиойоднечувствительных опухолей.
• Таргетная терапия (мультифокальные ингибиторы тирозинкиназ). Современный класс лекарственных препаратов (например, ленватиниб, сорафениб, вандетаниб, кабозантиниб), воздействующих на конкретные молекулярные мишени в опухолевых клетках. Назначается при прогрессирующем радиойодрезистентном дифференцированном или распространенном медуллярном раке.

Активное наблюдение в отдельных случаях

Для некоторых пациентов с маленькими (до 1 см) папиллярными микрокарциномами без признаков агрессивности, выхода за капсулу и поражения лимфоузлов международные протоколы допускают тактику активного динамического наблюдения (УЗИ каждые 6 месяцев) вместо незамедлительной операции. Решение принимает врач совместно с пациентом после детального обсуждения всех нюансов.

Прогноз при раке щитовидной железы зависит от совокупности множества факторов:

• Гистологический тип опухоли. Папиллярный и фолликулярный рак имеют наиболее благоприятное течение.
• Возраст пациента на момент постановки диагноза.
• Стадия заболевания и размер первичного очага.
• Наличие и объём поражения лимфатических узлов или отдаленных органов.
• Радикальность проведенного хирургического лечения.

Важно: Запомните, что единого процента выживаемости «для всех пациентов с раком щитовидной железы» не существует. Для дифференцированных форм (папиллярный и фолликулярный рак), выявленных на ранних стадиях (I–II), показатели 10-летней выживаемости, согласно данным крупных международных регистров, превышают 90%. Однако этот показатель значительно варьирует в зависимости от возраста, стадии, гистологического подтипа и радикальности лечения. Точный прогноз для конкретного пациента определяет лечащий врач на основе полного гистологического заключения и клинической картины. 

После завершения основного этапа лечения пациент остается под регулярным медицинским наблюдением для своевременного контроля функции организма и исключения рецидива.

Программа диспансерного наблюдения включает:

1. Регулярный осмотр эндокринологом/онкологом. Оценка общего состояния, пальпация шеи.
2. УЗИ органов шеи. Проводится через 6 и 12 месяцев после операции, далее — ежегодно (или по индивидуальному графику).
3. Лабораторный контроль:

• При папиллярном и фолликулярном раке (после тиреоидэктомии): анализ крови на тиреоглобулин (ТГ) и антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ). Низкий или неопределяемый уровень ТГ при отсутствии антител указывает на отсутствие ткани железы и состояние ремиссии.
• При медуллярном раке: регулярное измерение уровня кальцитонина и раково-эмбрионального антигена (РЭА).
• Контроль ТТГ и свободного Т4: для своевременной коррекции дозировки левотироксина.

Любые хирургические и медикаментозные методы вмешательства могут сопровождаться временными или постоянными изменениями, о которых врач предупреждает заранее:

• Послеоперационный гипотиреоз. Неизбежное состояние при полном удалении органа, которое полностью компенсируется ежедневным приемом таблетированного левотироксина.
• Охриплость или изменение тембра голоса. Связано с раздражением или повреждением возвратно гортанного нерва во время операции. В большинстве случаев голос восстанавливается самостоятельно или с помощью занятий с фониатром.
• Гипопаратиреоз (снижение уровня кальция в крови). Возникает при случайном повреждении или удалении околощитовидных желез, расположенных рядом с щитовидной железой. Проявляется онемением пальцев, покалыванием, судорогами и легко корректируется приемом препаратов кальция и витамина D.
• Сухость во рту или воспаление слюнных желез. Временное последствие проведения радиойодтерапии.

Не откладывайте консультацию специалиста при появлении следующих признаков:

• Вы самостоятельно нащупали плотный узел или припухлость на шее.
• На УЗИ органа шеи, выполненном по любому поводу, обнаружено узловое образование.
• Появилось стойкое (более 2–3 недель) изменение голоса без симптомов ОРВИ.
• Возникли беспричинные сложности при проглатывании твердой или жидкой пищи.
• Увеличились лимфатические узлы на шее.
• У ваших близких родственников был диагностирован медуллярный рак щитовидной железы.

Чтобы визит к врачу в «Центральную поликлинику на Ленинградке» прошел максимально эффективно, воспользуйтесь нашей памяткой:

• Соберите медицинские документы. Возьмите протоколы всех ранее выполненных УЗИ щитовидной железы и шеи (в динамике, если они проводились в разное время).
• Возьмите результаты анализов. Захватите имеющиеся бланки анализов крови на гормоны (ТТГ, св. Т3, св. Т4), кальцитонин, АТ-ТПО, АТ-ТГ.
• Подготовьте цитологическое заключение. Если вам уже проводилась тонкоигольная биопсия (ТАБ), обязательно возьмите оригинал или копию заключения, а также стекла и блоки (если они выданы на руки) для проведения пересмотра в нашей лаборатории.
• Запишите историю заболеваний родственников. Уточните, были ли у ваших прямых родственников болезни щитовидной железы или эндокринные опухоли.
• Зафиксируйте список принимаемых лекарств. Составьте перечень всех препаратов и биологически активных добавок, которые вы принимаете на постоянной основе.
• Запишите волнующие вас вопросы. Это поможет ничего не упустить в ходе беседы с доктором.

Диагноз «рак щитовидной железы» — это сложный вызов, но современные достижения медицины позволяют успешно контролировать и бороться с большинством форм этого заболевания. Главный залог успеха — своевременность обращения, точность диагностики и строго индивидуальный выбор хирургической и терапевтической тактики.

В клинике «Центральная поликлиника на Ленинградке» вы найдете поддержку опытных врачей-эндокринологов, онкологов и хирургов высшей категории. Мы предлагаем полную диагностическую базу, бережное отношение и спокойную, располагающую атмосферу. Запишитесь на консультацию, чтобы получить экспертное мнение и составить четкий, понятный план действий для сохранения вашего здоровья.