Флегмона мягких тканей

Флегмона представляет собой разлитой инфекционно-воспалительный процесс в мягких тканях. В отличие от абсцесса, гнойное воспаление не сосредоточено в одной хорошо ограниченной полости, а распространяется между тканевыми структурами.

Именно способность инфекции распространяться делает флегмону потенциально опасной. Границы воспаления могут изменяться, а состояние пациента — ухудшаться за относительно короткое время.

Флегмона не является синонимом некротизирующей инфекции. Большинство воспалений мягких тканей не относятся к некротизирующим. Однако при быстром прогрессировании врач должен исключить более глубокий и агрессивный процесс, поскольку тактика и срочность лечения в этом случае принципиально меняются.

Какие ткани может поражать

Мягкие ткани — это не только кожа. В зависимости от локализации и глубины процесса воспаление может распространяться на:

• подкожную жировую клетчатку;
• межмышечные пространства;
• соединительнотканные перегородки;
• фасциальные пространства;
• ткани вокруг сосудов, сухожилий и других анатомических структур.

Чем глубже располагается инфекционный очаг, тем менее заметными иногда бывают внешние изменения в начале заболевания. Поэтому небольшое покраснение кожи не всегда отражает реальную глубину процесса.

Почему воспаление называют разлитым

Абсцесс обычно формирует относительно локализованную полость с гнойным содержимым. При флегмоне четкой границы между здоровой и воспаленной тканью может не быть.

Инфекция распространяется по клетчаточным и другим потенциальным пространствам. Из-за этого отек и болезненность могут выходить за пределы наиболее заметного участка покраснения.

Разлитой характер процесса влияет и на хирургическую тактику: врачу важно оценить не только одну точку скопления гноя, но и всю зону пораженных тканей.

Оба состояния относятся к гнойным инфекциям мягких тканей, но их анатомическое строение отличается.

На практике граница не всегда очевидна. В зоне флегмоны могут сформироваться отдельные жидкостные скопления или вторичные абсцессы. Поэтому диагноз устанавливает хирург после осмотра и, если необходимо, дополнительной визуализации.

Основой заболевания является бактериальная инфекция мягких тканей. Микроорганизмы могут проникать извне через поврежденную кожу или распространяться из уже существующего инфекционного очага.

Вероятность более тяжелого течения может повышаться при нарушении кровоснабжения тканей, иммунных нарушениях, сахарном диабете и других состояниях. Однако флегмона способна развиться и у человека без известных хронических заболеваний.

Попадание бактерий через поврежденную кожу

Входными воротами для инфекции могут стать:

• порез;
• ссадина;
• прокол;
• укушенная рана;
• инфицированная мозоль;
• повреждение после инъекции;
• другая травма кожи и подкожных тканей.

Иногда первоначальное повреждение выглядит незначительным и к моменту появления выраженного воспаления уже почти незаметно.

Распространение инфекции из соседнего очага

Флегмона может возникнуть как продолжение другого гнойного процесса. Инфекция способна распространяться из инфицированной раны, абсцесса или другого близлежащего очага.

При этом лечение только поверхностного участка может оказаться недостаточным, если воспаление уже распространилось глубже. Хирург должен определить источник инфекции и ее анатомические границы.

Послеоперационные и посттравматические инфекции

Инфицирование мягких тканей возможно после операции или серьезной травмы. Особого внимания требуют нарастание боли, отека, гиперемии, появление гнойного отделяемого, расхождение краев раны и повышение температуры.

Инфекции после хирургических вмешательств могут затрагивать как поверхностные ткани, так и более глубокие слои. Поэтому оценивать такую рану должен врач.

Для флегмоны характерно сочетание местных воспалительных признаков и, при более выраженном процессе, общей реакции организма.

Возможны:

• боль;
• быстро нарастающий отек;
• покраснение кожи;
• уплотнение тканей;
• местное повышение температуры;
• ограничение движений;
• лихорадка;
• озноб;
• слабость.

Не обязательно присутствуют все признаки одновременно. Особенно на ранней стадии глубокой инфекции изменения кожи могут быть умеренными.

Быстро нарастающая боль

Боль обычно связана с воспалением и напряжением отечных тканей. Она может усиливаться при движении, прикосновении или нагрузке на пораженную область.

Особого внимания требует быстро усиливающаяся боль, особенно если она кажется несоразмерной внешнему виду кожи. Такой симптом рассматривается как один из признаков, при которых необходимо исключить глубокую некротизирующую инфекцию.

Отек и покраснение

Воспалительная реакция приводит к расширению сосудов и выходу жидкости в ткани. Пораженная зона отекает, кожа может становиться красной и горячей.

При флегмоне внешние границы покраснения не всегда совпадают с реальной распространенностью процесса. Болезненность и уплотнение иногда определяются дальше видимой гиперемии.

Повышение температуры

Лихорадка и озноб могут свидетельствовать о выраженной системной реакции на инфекцию. Но нормальная температура не исключает флегмону, особенно на раннем этапе или у некоторых пациентов с ослабленным иммунным ответом.

Если температура сочетается с быстро прогрессирующим местным воспалением, выраженной слабостью или снижением давления, медицинская оценка требуется без промедления.

Нарушение функции пораженной области

Из-за боли и отека человеку становится трудно двигать конечностью, наступать на ногу, сгибать сустав или пользоваться рукой.

Выраженное ограничение функции может указывать на значительную глубину воспаления или вовлечение соседних структур. В такой ситуации хирург решает, нужны ли дополнительные методы диагностики.

Флегмона может развиваться практически в любой области, где имеются мягкие ткани и клетчаточные пространства.

Частыми зонами становятся конечности, кисть, стопа, ягодичная область, туловище, шея и участки вокруг послеоперационных или травматических ран.

Флегмону важно отличать от некротизирующей инфекции мягких тканей — значительно более агрессивного процесса с быстрым разрушением тканей.

Тревожными признаками являются:

• очень быстрое распространение отека или покраснения;
• сильная боль, несоразмерная внешним изменениям;
• выраженная слабость и ухудшение общего состояния;
• спутанность сознания;
• снижение артериального давления;
• изменение цвета кожи на багровый, синюшный или темный;
• появление пузырей;
• участки некроза;
• снижение чувствительности кожи;
• крепитация — ощущение газа в тканях при пальпации.

Такие симптомы требуют неотложной хирургической оценки. При высокой вероятности некротизирующей инфекции обследование не должно неоправданно задерживать хирургическое вмешательство. Международные рекомендации рассматривают раннюю санацию очага как один из ключевых факторов исхода.

Диагноз в первую очередь клинический. Хирург оценивает жалобы, скорость развития заболевания, возможные входные ворота инфекции, распространенность отека и состояние пациента.

Инструментальная диагностика помогает ответить на конкретные вопросы: есть ли жидкостное скопление, насколько глубоко распространяется воспаление, затронуты ли соседние анатомические структуры.

Осмотр хирурга

На приеме хирург оценивает:

• размер и границы воспаленной зоны;
• интенсивность боли;
• выраженность отека;
• температуру и цвет кожи;
• наличие раны или гнойного отделяемого;
• уплотнение или размягчение тканей;
• функцию конечности или другой пораженной области;
• признаки системной инфекции.

Анализы крови

При выраженном воспалении могут назначаться общий анализ крови и биохимические маркеры воспалительной реакции. Они помогают оценить выраженность системного ответа, но не заменяют осмотр хирурга.

При тяжелом состоянии и подозрении на распространенную инфекцию объем лабораторной диагностики расширяют. Конкретные исследования определяются клинической ситуацией.

УЗИ мягких тканей

Ультразвуковое исследование особенно полезно, когда необходимо понять, имеется ли в тканях жидкостное скопление. Это помогает, например, отличить разлитое воспаление от сформированного абсцесса или обнаружить дополнительную полость.

УЗИ не определяет всю хирургическую тактику само по себе. Его результаты сопоставляют с симптомами и осмотром. В Центральной поликлинике на Ленинградке выполняется УЗИ мягких тканей.

Когда требуются КТ или МРТ

Компьютерная или магнитно-резонансная томография может потребоваться, если необходимо оценить глубокие мягкие ткани, фасциальные пространства, мышцы или связь воспаления с соседними структурами.

Выбор исследования зависит от локализации и предполагаемой глубины инфекции. Современные рекомендации по визуализации мягкотканных инфекций предусматривают использование УЗИ, КТ и МРТ в разных клинических ситуациях.

При подозрении на быстро прогрессирующую некротизирующую инфекцию КТ или МРТ не должны становиться причиной опасной задержки хирургической помощи.

В Центральной поликлинике на Ленинградке доступны КТ и МРТ, однако необходимость конкретного исследования определяет врач.

Лечение зависит от распространенности инфекции, наличия гноя и некроза, общего состояния пациента и глубины поражения.

При разлитом гнойном хирургическом процессе основная задача — контролировать источник инфекции. Это может включать хирургическую санацию, обеспечение оттока отделяемого, удаление нежизнеспособных тканей и системную антибактериальную терапию.

Хирургическая санация очага

Санация означает хирургическую обработку инфицированной области. Хирург получает доступ к пораженным тканям, оценивает их жизнеспособность и обеспечивает удаление гноя и инфицированного содержимого.

Объем процедуры нельзя определить по фотографии или размеру покраснения. Решение принимается после непосредственной оценки тканей.

При тяжелых некротизирующих инфекциях ранний контроль инфекционного очага имеет критическое значение и может требовать повторных хирургических обработок.

Вскрытие и дренирование

Если имеется гнойное содержимое или сформированные полости, необходимо обеспечить его отток.

Дренирование помогает удалять отделяемое из раны после хирургической обработки. Вид и продолжительность дренирования зависят от глубины, локализации и характера процесса.

Универсального способа дренирования для всех флегмон не существует.

Удаление нежизнеспособных тканей по показаниям

Если инфекция привела к некрозу, нежизнеспособная ткань поддерживает воспаление и может препятствовать контролю инфекции.

В таких случаях выполняют хирургическую обработку с удалением некротизированных участков. Объем вмешательства определяется индивидуально и иногда становится понятен только во время операции..

Антибактериальная терапия

Антибиотики воздействуют на бактериальную инфекцию и являются важной частью лечения распространенных инфекций мягких тканей.

Выбор препарата зависит от тяжести процесса, предполагаемых возбудителей, локализации инфекции, предшествующих вмешательств, сопутствующих заболеваний и результатов микробиологических исследований.

Поэтому конкретная схема назначается врачом. Использовать оставшиеся дома антибиотики или самостоятельно менять назначенный препарат не следует.

Почему антибиотиков без хирургической оценки может быть недостаточно

Антибактериальный препарат достигает тканей через кровоток, но не может заменить удаление значительного количества гноя или нежизнеспособной ткани.

Если сформирован хирургический инфекционный очаг, эффективное лечение требует его контроля — дренирования или санации. Этот принцип лежит в основе современных рекомендаций по тяжелым инфекциям мягких тканей.

Поэтому при быстро увеличивающемся болезненном отеке нельзя сначала несколько дней самостоятельно принимать антибиотик и ждать результата без осмотра хирурга.

При небольшом поверхностном абсцессе процесс обычно локализован в одной полости. Основная хирургическая задача заключается в обеспечении ее полноценного опорожнения.

При флегмоне врач должен учитывать разлитое поражение тканей. Необходимо оценить, насколько далеко распространилось воспаление, имеются ли дополнительные гнойные скопления и жизнеспособны ли окружающие ткани.

Таким образом, «вскрыть одну полость» при настоящем разлитом процессе может быть недостаточно. Хирургическая тактика ориентируется на анатомическое распространение инфекции.

После хирургического лечения необходим контроль состояния раны и общего самочувствия.

В период восстановления могут потребоваться:

• регулярные перевязки;
• контроль отделяемого;
• осмотр хирурга;
• прием назначенных препаратов;
• оценка лабораторных показателей по показаниям;
• дополнительная обработка раны при необходимости.

Точные сроки заживления заранее назвать нельзя. Они зависят от глубины и площади поражения, наличия некроза, локализации, сопутствующих заболеваний и объема хирургической обработки.

При запоздалом или недостаточном лечении инфекция может распространяться дальше по мягким тканям.

Возможные осложнения включают:

• образование дополнительных гнойных очагов;
• некроз тканей;
• поражение глубоких фасциальных пространств;
• вовлечение мышц;
• распространение инфекции в кровоток;
• системную воспалительную реакцию и септические осложнения;
• нарушение функции пораженной области.

Риск зависит от локализации, агрессивности возбудителей, состояния пациента и своевременности лечения.

Особенно опасны некротизирующие инфекции мягких тканей. Они отличаются быстрым прогрессированием и требуют срочного хирургического контроля источника инфекции.

Осмотр хирурга нельзя откладывать при быстро увеличивающемся воспалительном очаге.

Особенно срочной оценки требуют:

• быстро нарастающий отек;
• усиливающаяся боль;
• распространение покраснения;
• высокая температура и озноб;
• выраженная слабость;
• гнойное отделяемое;
• невозможность нормально двигать конечностью;
• резкое ухудшение общего состояния.

Экстренная медицинская помощь необходима при очень сильной боли, которая не соответствует внешнему виду поражения, быстром изменении цвета кожи, появлении пузырей, участков некроза, крепитации, спутанности сознания или других признаков тяжелой системной инфекции.

В такой ситуации правильный маршрут — не плановая запись в поликлинику, а неотложная медицинская помощь.

При менее стремительном процессе и стабильном состоянии в Центральной поликлинике на Ленинградке можно обратиться к врачу-хирургу. В клинике также доступны УЗИ мягких тканей, КТ и МРТ, которые врач может назначить для уточнения распространенности процесса.

Флегмона мягких тканей — это разлитой инфекционно-воспалительный процесс, способный распространяться по тканевым пространствам.

Типичные проявления — нарастающие боль, отек, покраснение, уплотнение тканей и иногда температура. При этом выраженность изменений кожи не всегда показывает истинную глубину инфекции.

Главная задача врача — определить распространенность процесса и исключить опасную глубокую или некротизирующую инфекцию. Для диагностики используются осмотр хирурга, анализы, а по показаниям — УЗИ мягких тканей, КТ или МРТ. УЗИ помогает выявлять жидкостные скопления, а методы послойной визуализации могут уточнять глубокое распространение воспаления.

При гнойном хирургическом очаге лечение направлено на контроль источника инфекции: санацию, обеспечение оттока содержимого, удаление нежизнеспособных тканей по показаниям и антибактериальную терапию. Антибиотики важны, но не заменяют хирургическое вмешательство во всех случаях.

При стабильном состоянии обследование можно начать с консультации хирурга Центральной поликлиники на Ленинградке. Если же воспаление быстро прогрессирует, боль резко усиливается, меняется цвет кожи, появляются пузыри, некроз, высокая температура или выраженное ухудшение самочувствия, необходима внеплановая запись, а срочная медицинская помощь.