Лечение желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь, или холелитиаз, развивается при формировании плотных образований в желчном пузыре либо желчных путях. Желчный пузырь — орган, функция которого состоит в накоплении и порционном выделении секрета. Если желчь перенасыщается холестерином или пигментами, а ее эвакуация замедляется, начинается кристаллизация. Причина и клиническая форма определяют необходимость наблюдения, планового вмешательства или экстренной помощи. Лечение желчнокаменной болезни подбирают после комплексной клинической оценки.

Случайная находка без проявлений не означает обязательную операцию. Гастроэнтеролог при желчнокаменной болезни сопоставляет клиническую картину с результатами проверки и определяет маршрут. Желчегонные средства без назначения опасны: сокращение пузыря может вызвать перемещение образования.

Какие способы лечения применяют

Желчнокаменная болезнь, лечение которой планируют индивидуально, может протекать бессимптомно, проявляться коликой или острым состоянием. Наличие образования само по себе не определяет способ помощи. Решение зависит от клинической формы.

Таблица отражает общий маршрут, окончательное решение принимают очно. Лечение ЖКБ может включать обезболивание, эндоскопическую процедуру или удаление пузыря. Сроки зависят от тяжести и операционного риска.

При бессимптомных камнях желчного пузыря у большинства взрослых специальное лечение не требуется. Пероральную терапию урсодезоксихолевой кислотой с целью растворения уже сформированных желчных камней действующие клинические рекомендации для взрослых не рекомендуют: даже при успешном литолизе сохраняется высокий риск повторного камнеобразования, а снижение частоты симптомов и осложнений не доказано.

Когда требуется срочная или плановая помощь

Отдельный симптом не позволяет отличить колику от заболеваний желудка, поджелудочной железы, кишечника или сердца. Срочное обращение требуется при следующих проявлениях:

• первый приступ с интенсивной болью в правом подреберье или эпигастрии;
• повторная рвота и невозможность пить воду;
• повышение температуры с ознобом и выраженной слабостью;
• пожелтение кожи или склер, потемнение мочи;
• напряжение живота, холодный пот или падение давления;
• спутанность сознания либо быстрое ухудшение самочувствия.

Один такой признак служит основанием для вызова скорой помощи. До осмотра нельзя греть живот, принимать желчегонные средства или сочетать несколько обезболивающих.

Плановый прием нужен после колики, при повторяющемся дискомфорте после еды или случайном выявлении образований с неопределенной тактикой. ЖКБ, лечение которой откладывают после клинического эпизода, способна повторно проявиться до операции. При резком ухудшении нельзя ждать консультации.

Горечь во рту, тошнота и вздутие сами по себе не подтверждают происхождение жалоб. Они же встречаются при нарушении моторики желудка, рефлюксе и кишечных расстройствах. Поэтому обнаруженная находка не всегда объясняет все ощущения, а решение об операции нельзя принимать только по наличию диспепсии. Изжога чаще требует отдельной оценки пищевода и желудка.

Показания к выбору лечебной тактики

Лечение камней желчного пузыря назначают не только с учетом размера и количества. При выборе метода оценивают следующие параметры:

• частоту и продолжительность перенесенных эпизодов;
• расположение образований и вероятность их миграции;
• состояние стенки пузыря и окружающих тканей;
• диаметр общего желчного пути и лабораторные маркеры холестаза;
• полипы или кальцинацию стенки желчного пузыря;
• факторы повышенного риска опухоли желчного пузыря.

Критерии рассматривают совместно. Пациент получает рекомендации после сопоставления ожидаемой пользы и риска.

Ограничения и противопоказания

Абсолютных противопоказаний к медицинской помощи нет, но отдельные методы имеют ограничения:

• плановую операцию переносят до стабилизации тяжелого заболевания;
• инвазивную процедуру откладывают при некорригированном нарушении свертывания крови;
• препарат исключают при аллергии на его компоненты;
• МР-диагностику не выполняют при несовместимом электронном имплантате;
• контрастную визуализацию ограничивают при нарушениях почечной функции;
• схему обезболивания меняют при высоком риске желудочно-кишечного кровотечения.

Беременность не отменяет необходимую помощь, но влияет на сроки, способ визуализации и препараты. При тяжелом сопутствующем состоянии решение принимают совместно.

Лечение желчных камней нельзя заменять приемом масел, кислот или интенсивными желчегонными курсами. Они не обеспечивают контролируемого литолиза и могут вызвать перемещение образования.

Подготовка к обследованию и лечению

Диагностика желчнокаменной болезни начинается с беседы, осмотра и объективной проверки. К приему желательно подготовить:

• выписки после прежних обращений и госпитализаций;
• прежние снимки и заключения на бумаге или цифровом носителе;
• перечень постоянно принимаемых препаратов с дозами;
• перечень вопросов о предстоящей тактике и восстановлении;
• записи о времени дискомфорта и предшествующей еде;
• контакты специалистов, ведущих сопутствующие заболевания.

Врач уточняет анамнез, но не заменяет им объективную проверку. Перед процедурой клиника выдает правила приема пищи, воды и препаратов.

Основные диагностические методы решают разные задачи:

• УЗИ определяет наличие, размер и подвижность образований, состояние стенки пузыря;
• общий тест крови помогает выявить системную реакцию;
• билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ и ГГТ отражают вероятность холестаза;
• амилаза и липаза нужны при подозрении на поражение поджелудочной железы;
• МР-холангиопанкреатография уточняет состояние путей;
• эндосонография помогает обнаружить мелкие образования и сладж.

Объем проверки выбирают по задаче, поэтому выполнять все заранее не требуется. Перед операцией дополнительно оценивают сердечно-сосудистые и дыхательные риски.

Лечение желчекаменной болезни начинают после определения формы и вероятности неблагоприятного течения. При экстренных критериях амбулаторную подготовку прекращают и организуют госпитализацию.

Как проводится лечение

Лечение холелитиаза при бессимптомной находке может ограничиваться наблюдением. После выраженной колики обсуждают лапароскопическую холецистэктомию. Обезболивающие и спазмолитики купируют эпизод, но не предотвращают повторные эпизоды.

Плановое лапароскопическое вмешательство включает последовательные этапы:

• установку мониторинга и обработку операционного поля;
• введение общей анестезии и создание лапароскопического доступа;
• выделение пузырного русла, артерии и шейки пузыря;
• безопасное перекрытие и пересечение пузырных структур;
• извлечение пузыря через один из небольших доступов;
• контроль гемостаза и закрытие послеоперационных ран.

После вмешательства контролируют давление, пульс, мочеотделение и раны. При технических сложностях хирург может изменить доступ ради безопасности.

При холедохолитиазе основным методом удаления конкрементов из общего желчного протока является транспапиллярное эндоскопическое вмешательство с литоэкстракцией. Если одновременно сохраняются камни в желчном пузыре, после разрешения холедохолитиаза рекомендуется холецистэктомия для снижения риска повторного холедохолитиаза, холецистита и желчной колики. Срок операции определяют с учетом клинического состояния и операционного риска.

Восстановление после лечения

Лечение холелитиаза нередко продолжается наблюдением после выписки. Срок возвращения к работе и нагрузкам зависит от доступа, объема вмешательства и указаний хирурга. Ранняя ходьба снижает риск застойных явлений, но тяжести ограничивают до осмотра.

Питание расширяют постепенно. Диета не должна становиться бессрочным набором запретов: после адаптации рацион делают полноценным, оставляя ограничения для непереносимых продуктов. После удаления пузыря секрет поступает из печени в кишечник, но не накапливается между приемами еды.

Нужно ухаживать за ранами, принимать назначенные средства и прийти на осмотр. Кровотечение из раны, гнойное отделяемое, расхождение краев или нарастающий отек требуют внеплановой оценки.

Возможные последствия и предупреждение повторных эпизодов

Осложнение возникает при закупорке, инфицировании или повреждении стенки. Возможны острый холецистит, холангит, механическая желтуха, эмпиема, перфорация, свищ, кишечная непроходимость и атака билиарного панкреатита. Воспаление может выходить за пределы пузыря и требует неотложной помощи.

Профилактика камнеобразования и неблагоприятного течения требует воздействия на разные управляемые факторы:

• снижение массы тела без голодания и жестких программ;
• коррекцию дислипидемии и нарушений углеводного обмена;
• пересмотр длительной гормональной терапии с профильным специалистом;
• обсуждение защиты при быстром похудении после бариатрической операции;
• контроль при вынужденном длительном голодании или парентеральном рационе;
• соблюдение индивидуального графика наблюдения при выжидательной тактике.

Эти меры не растворяют сформированные камни, но позволяют воздействовать на часть изменяемых факторов риска. При бессимптомных камнях желчного пузыря специальное диспансерное наблюдение большинству взрослых не требуется. Исключение составляют ситуации с особыми факторами риска или другими показаниями, при которых врач определяет необходимость дополнительного наблюдения либо хирургического лечения.

Лечение желчнокаменной болезни в Москве проводится в нашей клинике при стабильном состоянии. Доступны консультация гастроэнтеролога, индивидуальный план и контроль результата. При экстренных показаниях специалист направляет на хирургическую помощь. Записаться можно по телефону или через форму на сайте.