Лечение дисфункции сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди — состояние, при котором нарушается работа мышечного клапана в области соединения желчного и панкреатического протоков с двенадцатиперстной кишкой. Сфинктер регулирует отток желчи и панкреатического секрета. При нарушении его функции могут возникать приступообразная боль в правом подреберье или эпигастрии, изменения показателей печени, расширение желчного протока, а в отдельных случаях — повторные эпизоды панкреатита.

Современный подход к этому состоянию существенно изменился. Раньше диагноз часто ставили на основании условного разделения на несколько типов дисфункции. Сейчас больше внимания уделяется объективным признакам нарушения оттока желчи или панкреатического секрета и исключению других заболеваний. Rome IV выделяет функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди при наличии типичной билиарной боли, определенных объективных изменений и отсутствии камней или другой структурной патологии. В более новых подходах диагностические критерии продолжают уточняться.

Поэтому лечение дисфункции сфинктера Одди должен назначать гастроэнтеролог после полноценного обследования. При выраженных нарушениях оттока и наличии показаний пациент может быть направлен к эндоскописту, который выполняет лечебные вмешательства на желчном или панкреатическом протоке.

Какой врач занимается дисфункцией сфинктера Одди

При повторяющейся боли в верхней части живота, особенно после удаления желчного пузыря, сначала следует обратиться к гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог при дисфункции сфинктера Одди оценивает характер боли, анализы крови, результаты УЗИ и других исследований.

В зависимости от клинической ситуации к обследованию могут привлекаться эндоскопист, хирург или специалист по заболеваниям печени и желчевыводящих путей.

Важно отличать истинное функциональное расстройство от заболеваний, которые дают похожие симптомы: желчнокаменной болезни, стриктур желчных протоков, хронического панкреатита, язвенной болезни и других состояний.

Виды лечения

Тактика зависит от причины симптомов и объективных изменений. Возможны следующие варианты:

• наблюдение и коррекция образа жизни;
• медикаментозная терапия;
• применение спазмолитиков по показаниям;
• лечение сопутствующих заболеваний желчевыводящей системы;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с лечебным вмешательством в тщательно отобранных случаях;
• эндоскопическая сфинктеротомия при наличии соответствующих показаний.

Таким образом, лечение сфинктера Одди не является синонимом операции. Во многих случаях хирургическое или эндоскопическое вмешательство не требуется.

Современные данные особенно подчеркивают необходимость осторожного отношения к инвазивным процедурам у пациентов, у которых есть только боль и отсутствуют объективные признаки нарушения билиарной или панкреатической системы. После исследования EPISOD рутинное выполнение сфинктеротомии при прежнем «типе III» дисфункции было признано неоправданным.

Когда требуется лечение

Не каждый эпизод боли свидетельствует о нарушении работы сфинктера. Сначала необходимо установить причину симптомов.

Типичная билиарная боль, согласно Rome IV, локализуется в эпигастрии или правом подреберье, постепенно достигает постоянной интенсивности и продолжается не менее 30 минут. Она возникает эпизодически, а не ежедневно, достаточно выражена, чтобы нарушать обычную активность, и не связана в значительной степени с дефекацией или изменением положения тела.

Поводом для обследования становятся:

• повторяющаяся интенсивная боль в верхней части живота;
• приступы боли после удаления желчного пузыря;
• необъяснимое временное повышение печеночных ферментов;
• расширение общего желчного протока;
• повторный панкреатит при отсутствии очевидной причины;
• признаки нарушения оттока желчи;
• сочетание боли с изменениями лабораторных показателей.

Дисфункция сфинктера Одди лечение которой проводится без предварительного исключения других заболеваний, может быть диагностирована ошибочно. Поэтому основная задача врача на первом этапе — установить причину симптомов.

Показания

Показания к медикаментозной или эндоскопической терапии определяются индивидуально.

Консервативный подход рассматривается при функциональной боли, отсутствии выраженной обструкции и невозможности подтвердить значимое нарушение работы сфинктера.

Эндоскопическое лечение может обсуждаться в специализированном центре при наличии объективных признаков нарушения оттока желчи или определенных вариантах повторного идиопатического панкреатита после исключения других причин.

Rome IV относит функциональное билиарное расстройство сфинктера к состояниям, при которых присутствует типичная билиарная боль и одновременно выявляется либо повышение печеночных ферментов, либо расширение желчного протока, но не оба признака сразу. При этом камни и другие структурные изменения должны быть исключены.

Противопоказания

Для медикаментозной терапии противопоказания зависят от конкретного препарата. Поэтому врач учитывает сопутствующие заболевания, аллергические реакции, состояние печени и почек, а также принимаемые лекарства.

Эндоскопические вмешательства имеют значительно больше ограничений. Перед ЭРХПГ оцениваются нарушения свертывания крови, острые инфекции, тяжелые сопутствующие заболевания и другие факторы риска.

Особое значение имеет риск постэндоскопического панкреатита. ЭРХПГ является инвазивной процедурой и не должна использоваться только для поиска причины неспецифической боли. Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии рекомендует не применять ЭРХПГ для диагностики необъяснимой боли без объективных признаков билиарной или панкреатической патологии.

Диагностика сфинктера Одди

Диагностика сфинктера Одди начинается с подробного анализа жалоб и истории заболевания. Врач выясняет продолжительность приступов, локализацию и интенсивность боли, связь с приемом пищи, наличие тошноты, рвоты, желтухи, повышения температуры.

Затем назначаются лабораторные и инструментальные исследования.

В зависимости от ситуации пациенту могут назначить:

• общий и биохимический анализ крови;
• АЛТ и АСТ;
• билирубин и его фракции;
• щелочную фосфатазу и ГГТ;
• амилазу и липазу;
• другие исследования по показаниям.

Если боль сопровождается временным повышением печеночных ферментов, важно правильно определить время проведения анализа. Врач может рекомендовать повторное исследование во время или вскоре после приступа.

УЗИ органов брюшной полости позволяет оценить желчный пузырь, печень и желчные протоки. Исследование помогает обнаружить камни, расширение протоков и другие структурные изменения.

Однако нормальное УЗИ не исключает функциональное нарушение. Поэтому при сохраняющихся симптомах могут потребоваться дополнительные методы.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет неинвазивно оценить желчевыводящий и панкреатический протоки.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование может использоваться для поиска мелких камней, билиарного сладжа и других причин, которые иногда не определяются при обычном УЗИ.

Именно последовательное исключение структурной патологии имеет большое значение перед постановкой функционального диагноза.

Подготовка к лечению

Перед началом терапии врач анализирует все имеющиеся результаты обследований. Если пациент ранее перенес холецистэктомию, желательно предоставить выписки из стационара и результаты предыдущих исследований.

Необходимо сообщить гастроэнтерологу обо всех принимаемых лекарствах, включая обезболивающие, спазмолитики и биологически активные добавки.

Если планируется эндоскопическое вмешательство, врач отдельно рассказывает о подготовке, необходимости временной коррекции некоторых препаратов и правилах питания перед процедурой.

Как проводится лечение

В ситуациях, когда отсутствуют признаки механической обструкции и нет показаний к инвазивному вмешательству, врач может использовать консервативную тактику.

При эпизодах спастической боли иногда применяются спазмолитики. Конкретное лекарство, дозировка и продолжительность курса определяются индивидуально.

Лечение спазма сфинктера Одди не должно сводиться к постоянному самостоятельному приему обезболивающих. Если приступы повторяются, необходимо установить их причину.

При функциональном характере симптомов врач также оценивает состояние желудочно-кишечного тракта в целом, поскольку боль может быть связана не только со сфинктером.

При наличии четких показаний может выполняться ЭРХПГ. Через эндоскоп, проведенный в двенадцатиперстную кишку, врач получает доступ к области большого дуоденального сосочка и желчному протоку. После канюляции при необходимости выполняется контрастирование, которое помогает оценить состояние протоков.

Если подтверждена папиллярная стенозирующая патология или другое состояние, при котором требуется восстановить отток, может выполняться эндоскопическая сфинктеротомия.

Однако спазм сфинктера Одди лечение которого рассматривается только на основании субъективной боли, не является достаточным основанием для ЭРХПГ. Инвазивное вмешательство должно иметь четкую цель и проводиться в специализированном центре.

Современные рекомендации также уделяют большое внимание профилактике пост-ЭРХПГ панкреатита. Для пациентов с повышенным риском используются, в частности, ректальные НПВП и профилактическое стентирование панкреатического протока в соответствующих случаях.

Лечение дискинезии сфинктера Одди

Термин «дискинезия» часто используется для описания нарушения моторики сфинктера, однако в современной практике предпочтительнее уточнять конкретный клинический вариант.

Лечение дискинезии сфинктера Одди зависит от того, присутствует ли объективное нарушение оттока желчи, структурная патология или преимущественно функциональная боль.

При отсутствии объективных изменений эндоскопическое вмешательство не является стандартным способом лечения. В такой ситуации врач может рекомендовать наблюдение, коррекцию питания, симптоматическую терапию и лечение сопутствующих функциональных расстройств.

Если же выявлена папиллярная стенозирующая патология или другое подтвержденное препятствие оттоку, тактика может быть иной.

Лечение дисфункции сфинктера Одди у взрослых

Лечение дисфункции сфинктера Одди у взрослых требует особенно тщательной диагностики, поскольку схожие симптомы встречаются при большом количестве заболеваний.

Для постановки диагноза недостаточно обнаружить расширенный желчный проток или один эпизод изменения биохимических показателей. Врач сопоставляет данные обследований с характером боли и исключает камни, стриктуры, опухолевые процессы и другие причины.

При повторяющемся панкреатите дополнительно исключают желчнокаменную болезнь, алкогольное поражение, анатомические особенности протоков, медикаментозные причины и другие заболевания поджелудочной железы.

Rome IV отдельно описывает функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди в контексте повторных эпизодов панкреатита после исключения других причин.

Реабилитация и питание

После консервативной терапии пациент продолжает наблюдение у гастроэнтеролога. Если симптомы исчезли, это не означает, что необходимо самостоятельно прекращать все назначенные препараты.

Диета должна быть индивидуальной. Обычно рекомендуется избегать продуктов, которые достоверно провоцируют у конкретного человека приступы боли, а также очень жирной пищи и больших объемов еды за один прием. Жестких универсальных ограничений при функциональных нарушениях сфинктера нет. Питание должно оставаться полноценным.

После эндоскопического вмешательства врач дает индивидуальные рекомендации относительно питания, физической нагрузки и приема лекарств. При появлении сильной боли, температуры, рвоты или желтухи после ЭРХПГ необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Возможные осложнения и профилактика рецидива

Основное осложнение самого заболевания — нарушение оттока желчи или панкреатического секрета. В зависимости от ситуации это может сопровождаться холестазом, воспалением желчных путей или повторным панкреатитом.

Отдельно необходимо учитывать осложнения эндоскопического лечения. ЭРХПГ может привести к панкреатиту, кровотечению, инфекции или перфорации. Именно поэтому процедура должна проводиться по строгим показаниям и специалистом, имеющим соответствующий опыт. ASGE отмечает, что частота неблагоприятных явлений после ЭРХПГ в различных клинических ситуациях может быть значимой.

Лечение этого заболевания проводится в «Центральной поликлинике на Ленинградке». Профилактика включает своевременное обследование, контроль лабораторных показателей, соблюдение назначенной терапии и отказ от самостоятельного приема большого количества препаратов.