Рак молочной железы

Рак молочной железы представляет собой злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальной ткани долек или протоков железы. В процессе патологических изменений клетки утрачивают контроль над делением, приобретая способность к неконтролируемому росту и проникновению в окружающие структуры.

В быту и научно-популярных источниках часто встречается разговорный термин «рак груди». С медицинской точки зрения правильное наименование патологии — рак молочной железы (в Международной классификации болезней МКБ-10 обозначается кодом C50).

Заболевание занимает лидирующие позиции по частоте выявления среди онкологических процессов у женщин. При этом важно понимать, что патология встречается и у мужчин — из-за наличия небольшого количества рудиментарной ткани молочной железы, хотя на мужской пол приходится менее 1% от всех диагностируемых случаев.

За последние десятилетия подход к пониманию этой болезни кардинально изменился: сегодня онкологи рассматривают её не как однородное заболевание, а как группу различных по биологическим свойствам и поведению опухолей, каждая из которых требует индивидуального маршрута диагностики и терапии.

На начальных этапах патологический процесс чаще всего протекает бессимптомно и не вызывает какого-либо физического дискомфорта. По этой причине первыми проявлениями нередко становятся визуальные или пальпируемые изменения, которые женщина замечает самостоятельно либо врач обнаруживает в ходе планового осмотра.

К возможным признакам заболевания относятся:

• Новое уплотнение или узловое образование: наиболее частый повод для обращения к специалисту. Оно может локализоваться в любой части железы или в подмышечной области.
• Изменение формы, размера или контура: появление асимметрии, которой не наблюдалось ранее, «подтягивание» или деформация отдельного участка.
• Изменения соска и ареолы: втяжение соска, отклонение его в сторону, уплотнение, шелушение, появление эрозий или изъязвлений в области ареолы (что может указывать, в частности, на редкую форму — болезнь Педжета).
• Необычные выделения из соска: особенно настораживают самопроизвольные, односторонние выделения прозрачного или кровянистого характера.
• Изменения кожи молочной железы: локальное втяжение (симптом «площадки»), гиперемия (покраснение), отечность, при которой кожа приобретает вид «лимонной корки» (симптом «апельсиновой корки»).
• Увеличение регионарных лимфоузлов: появление плотных, иногда безболезненных узлов в подмышечной, надключичной или подключичной области.

Современные визуализирующие методы (маммография и УЗИ) позволяют выявить изменения на доклинической стадии, когда образование имеет минимальные размеры и не пальпируется при осмотре. Именно поэтому регулярный скрининг крайне важен даже при полном отсутствии каких-либо жалоб.

Болит ли молочная железа при раке

Злокачественные опухоли молочной железы на ранних и локализованных стадиях, как правило, абсолютно безболезненны. Болевой синдром чаще всего появляется при достижении опухолью значительных размеров, прорастании в грудную стенку, кожи или при развитии выраженного воспалительного компонента.

В то же время циклические или постоянные боли в молочных железах (масталгия) у женщин молодого и среднего возраста чаще связаны с доброкачественными дисгормональными перестройками (фиброзно-кистозной болезнью), отражают колебания гормонального фона или вызваны остеохондрозом грудного отдела позвоночника.

Как выглядит подозрительное уплотнение

Отсутствие боли не должно служить поводом для откладывания визита к врачу при наличии любого пальпируемого уплотнения.

Плотный узлик с неровными контурами может оказаться кальцинированной фиброаденомой или застарелой кистой. И наоборот, некоторые формы злокачественных опухолей (например, медуллярный или муцинозный рак) на ощупь могут иметь эластичную консистенцию и относительно четкие границы, имитируя доброкачественные процессы.

Единственно верный шаг при обнаружении любого уплотнения — обращение к квалифицированному маммологу или онкологу для проведения инструментального обследования.

Рак молочной железы — мультифакторное заболевание. Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что женщина обязательно заболеет, однако требует более внимательного отношения к профилактическим осмотрам.

К подтвержденным факторам риска относятся:

• Возраст: вероятность развития опухоли возрастает с возрастом, большинство случаев диагностируется у женщин старше 50 лет.
• Семейный и личный анамнез: наличие заболевания у кровных родственников первой линии (мать, сестра, дочь), особенно выявленного в молодом возрасте, а также случаи рака яичников в семье.
• Генетические мутации: патогенные варианты в генах BRCA1, BRCA2, а также PALB2, CHEK2, TP53 и некоторых других значительно повышают пожизненный риск развития патологии.
• Репродуктивные факторы: ранняя менструация (до 12 лет), поздняя менопауза (после 55 лет), отсутствие беременностей и родов в анамнезе либо первые роды в возрасте старше 30 лет.
• Гормональные факторы: длительное применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в менопаузе без медицинского контроля.
• Повышенная маммографическая плотность ткани: преобладание железистого компонента над жировым.
• Предшествующая лучевая терапия: облучение области грудной клетки в молодом возрасте (например, по поводу лимфомы).
• Образ жизни: избыточная масса тела и ожирение в постменопаузе, низкая физическая активность, употребление алкоголя.

Заболевание никогда не возникает по какой-то одной изолированной причине. Это результат сложного взаимодействия генетической предрасположенности, гормонального фона и внешних факторов.

Для выбора правильной стратегии лечения онкологам необходимо точно знать анатомическое строение опухоли и ее биологический профиль.

1. Неинвазивный рак (in situ, «рак на месте»): патологические клетки разрастаются внутри протоков (протоковая карцинома in situ, DCIS) или долек (дольковая карцинома in situ, LCIS), но не проникают через базальную мембрану в окружающую строму и сосуды. Рак in situ не способен к метастазированию, однако требует своевременного лечения, так как без терапии со временем может трансформироваться в инвазивную форму.
2. Инвазивный рак: опухолевые клетки прорастают базальную мембрану и распространяются в окружающие ткани железы. Инвазивный протоковый рак (также называемый неспецифицированным протоковым раком) встречается чаще всего — примерно в 70–80% случаев. Вторым по частоте является инвазивный дольковый рак (10–15%).

Молекулярно-биологические подтипы

Согласно актуальным клиническим рекомендациям RUSSCO (Российского общества клинической онкологии) 2025 года, для суррогатного определения молекулярного подтипа опухоли оценивают следующие маркеры:

• ER (Estrogen Receptors): рецепторы эстрогенов.
• PR (Progesterone Receptors): рецепторы прогестерона.
• HER2 (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2): рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа (онкобелок).
• Ki-67: индекс пролиферативной активности (показывает процент активно делящихся клеток).

На основе комбинации этих показателей выделяют основные биологические подтипы:

• Люминальный А (гормоночувствительный, HER2-негативный, низкая пролиферация): ER+, PR+, HER2-, Ki-67 низкий. Характеризуется наиболее благоприятным течением и высокой чувствительностью к гормональной терапии.
• Люминальный B (HER2-негативный): ER+, HER2-, при этом PR- или Ki-67 высокий.
• Люминальный B (HER2-позитивный): ER+, HER2+, любой уровень Ki-67 и PR.
• HER2-позитивный (нелюминальный): ER-, PR-, HER2+. Требует обязательно применения таргетированной (анти-HER2) терапии.
• Тройной негативный рак: характеризуется отрицательными статусами рецепторов эстрогенов (ER-), прогестерона (PR-) и отсутствием гиперэкспрессии HER2-. Этот подтип отличается более агрессивным течением, но чувствителен к современным схемам химиотерапии и иммунотерапии.

Стадирование заболевания необходимым образом определяет прогноз и объем предстоящего лечения. В международной практике и отечественной онкологии применяется международная классификация TNM AJCC 8-го издания.

Система TNM описывает анатомическую распространенность процесса по трем компонентам:

• T (Tumor) — первичная опухоль: отражает размеры и степень местного распространения опухоли в ткани железы, на кожу или грудную стенку.
• N (Node) — регионарные лимфатические узлы: описывает поражение подмышечных, подключичных или надключичных лимфоузлов.
• M (Metastasis) — отдаленные метастазы: указывает на отсутствие (M0) или наличие (M1) отсевов опухоли в другие органы (кости, легкие, печень, головной мозг).

Для оценки категории T используется следующая градация размера первичного очага:

• T1: опухоль наибольшим диаметром 20 мм.
• T2: опухоль диаметром от 2 до 5 см.
• T3: опухоль диаметром более 5 см.
• T4: опухоль любого размера с непосредственным распространением на грудную стенку и/или кожу (с изъязвлением, отеком, распадающимися узелками, а также отечно-инфильтративная форма рака).

Важное замечание: итоговая стадия заболевания (от 0 до IV) не устанавливается исключительно по размеру опухоли. Опухоль небольшого размера (T1) при наличии отдаленных метастазов будет соответствовать IV стадии, тогда как крупная опухоль (T3) без поражения лимфоузлов и метастазов относится к IIB или IIIA стадии. Кроме того, современные руководства учитывают биологический подтип опухоли (статус ER, PR, HER2 и грейд) при формировании прогностических групп.

Путь диагностики должен быть максимально четким, логичным и оперативным. В нашей клинике «Центральная поликлиника на Ленинградке» пациентка проходит все необходимые этапы обследования без лишних задержек и в условиях абсолютной конфиденциальности.

Осмотр маммолога или онколога

Затем проводится физикальное обследование: осмотр молочных желез в различных положениях тела при помощи пальпации и УЗИ, оценка симметричности, состояния кожи и сосково-ареолярного комплекса, а также тщательная пальпация желез и всех зон регионарного лимфооттока (подмышечных, подключичных, надключичных).

Эти методы не конкурируют и не заменяют друг друга: в большинстве диагностических ситуаций они применяются в комплексе.

Что означает категория BI-RADS

Это стандартизированная международная система, созданная для того, чтобы единообразно описать обнаруженные изменения и дать лечащему врачу четкие рекомендации по дальнейшим шагам:

• BI-RADS 1: патологических изменений не обнаружено. Норма.
• BI-RADS 2: обнаружены заведомо доброкачественные изменения (простые кисты, типовые фиброаденомы, интрамаммарные лимфоузлы). Риск злокачественности 0%.
• BI-RADS 3: изменения с высокой вероятностью доброкачественные (риск злокачественности свыше 0, но менее 2). Рекомендуется динамическое наблюдение через 3–6 месяцев.
• BI-RADS 4: подозрительные изменения (риск от 2% до 95%). Показана биопсия.
• BI-RADS 5: изменения, крайне подозрительные на злокачественные (риск >95). Показана биопсия.
• BI-RADS 6: диагноз рака уже гистологически подтвержден ранее.

Категория BI-RADS отражает степень вероятности наличия опухоли по данным снимков, но не является стадией рака.

Биопсия молочной железы

Биопсия молочной железы — это процедура забора образца ткани из подозрительного участка для последующего гистологического исследования под микроскопом.

В современной онкологической практике применяются:

• Core-биопсия (трепан-биопсия): выполняется специальной столбиковой иглой под непрерывным ультразвуковым или рентгенологическим контролем с применением местной анестезии. Позволяет получить столбик ткани, достаточный для определения инвазивности опухоли и проведения ИГХ.
• Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ): чаще используется для эвакуации содержимого кист или оценки поражения лимфатических узлов.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» пункции и биопсии выполняются высококвалифицированными специалистами, кандидатами медицинских наук с строго контролируемым обезболиванием, быстро и безопасно.

Иммуногистохимическое исследование

Если по результатам ИГХ статус HER2 определен как сомнительный (категория 2+), согласно клиническим рекомендациям RUSSCO 2025 года, выполняется дополнительное исследование — молекулярно-генетическая гибридизация in situ (FISH или CISH) для окончательного подтверждения наличия или отсутствия амплификации гена HER2.

При выявления опухоли у молодых женщин или при наличии семейного онкологического анамнеза врач может рекомендовать исследование крови на наличие наследуемых мутаций в генах BRCA1/2.

Лечение рака молочной железы всегда является комплексным и формируется индивидуально. В соответствии с современными онкологическими стандартами, план терапии разрабатывается консилиумом специалистов с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиотерапевта.

Хирургическое лечение

Лечебная программа комбинирует методы локального (хирургия, лучевая терапия) и системного контроля (химиотерапия, гормонотерапия, таргетированная и иммунотерапия).

1. Органосохраняющая операция (секторальная резекция, квадрантэктомия, органосохраняющая радикальная резекция): удаление опухоли вместе с окружающим ободком здоровых тканей при сохранении большей части молочной железы. По онкологической эффективности (при обязательном последующем проведении лучевой терапии) органосохраняющее лечение не уступает полной мастэктомии.
2. Мастэктомия: полное удаление ткани молочной железы с сосково-ареолярным комплексом и фасцией большой грудной мышцы. Выполняется при крупных размерах опухоли относительно объема железы, мультицентричном росте (нескольких очагах в разных квадрантах), противопоказаниях к лучевой терапии или по желанию пациентки.

При выполнении мастэктомии в современной практике широко применяются одномоментные или отсроченные реконструктивно-пластические операции (эспандерная, имплантационная или реконструкция собственными тканями).

Операции на регионарных лимфатических узлах

Оценка состояния подмышечных лимфоузлов принципиально важна для стадирования.

• Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ): современный стандарт при отсутствии клинических признаков поражения лимфоузлов. Врач определяет и удаляет только первые 1–3 лимфоузла, принимающие лимфу от зоны опухоли. Если в них не обнаруживаются опухолевые клетки, остальные лимфоузлы не удаляются, что предотвращает развитие лимфедемы (отека руки).
• Подмышечная лимфодиссекция: полное удаление подмышечной клетчатки с лимфоузлами, выполняемое при доказанном метастатическом поражении регионарного коллектора.

Лекарственная терапия

Системное лекарственное лечение рака молочной железы подбирают с учетом стадии заболевания, биологических характеристик опухоли, гормонального и HER2-статуса, а также общего состояния пациентки. Основные варианты включают химиотерапию, гормональную терапию, анти-HER2-терапию, другие виды таргетной терапии и иммунотерапию. Лекарственное лечение может проводиться до операции для уменьшения опухоли, после хирургического вмешательства для снижения риска рецидива или использоваться как один из основных методов при распространенном заболевании.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является важной частью комплексного лечения рака молочной железы и направлена на уничтожение опухолевых клеток, которые могли сохраниться в области молочной железы, грудной стенки или регионарных лимфатических узлов. Она часто применяется после органосохраняющей операции, а после мастэктомии назначается при определенных факторах повышенного риска местного рецидива. При распространенном заболевании лучевая терапия также может использоваться для локального контроля отдельных очагов и уменьшения связанных с ними симптомов.

Это один из главных вопросов, волнующих женщин при обсуждении предстоящей операции.

Да, сохранить молочную железу возможно во многих случаях. Переход к органосохраняющим операциям стал возможен благодаря детальным клиническим исследованиям, доказавшим: если после секторальной резекции проводится курс дистанционной лучевой терапии, показатели выживаемости абсолютно идентичны показателям после полного удаления железы (мастэктомии).

Возможность проведения органосохраняющего лечения зависит от ряда факторов:

• Соотношение размера опухолевого узла и объема молочной железы;
• Отсутствие множественных очагов в разных отделах железы (мультицентричности);
• Отсутствие противопоказаний к последующей лучевой терапии;
• Получение чистого края резекции при гистологическом исследовании удаленного препарата.

Даже если изначально опухоль имеет крупные размеры, назначение современной неоадъювантной (предоперационной) лекарственной терапии часто позволяет существенно уменьшить её объем и перевести пациентку из категории кандидатов на мастэктомию в категорию кандидатов на органосохраняющую операцию.

Если вы самостоятельно обнаружили уплотнение или получили подозрительное заключение после планового обследования, сохраняйте спокойствие и действуйте по понятному алгоритму:

1. Не пытайтесь определить характер образования самостоятельно и не занимайтесь самолечением (прогревания, компрессы и народные методы категорически противопоказаны).
2. Запишитесь на очный прием к профильному специалисту — маммологу или онкологу.
3. Пройдите назначенную инструментальную визуализацию: маммографию и/или УЗИ молочных желез (при необходимости — МРТ с контрастированием).
4. При наличии показаний (категория BI-RADS 4 или 5) пройдите биопсию для морфологического верифицирования ткани.
5. Получите результаты гистологического и ИГХ исследования и вместе с врачом обсудите оптимальный индивидуальный план лечения.

Обнаружение нового уплотнения или получение неясного заключения маммографии — ситуация, требующая внимания, но не повод для паники. Заключение о наличии злокачественного процесса никогда не делается по одному симптому или одиночному снимку.

Онкологическая помощь сегодня шагнула далеко вперед: заболевание, выявленное на ранней стадии, успешно поддается лечению с сохранением высокого качества жизни и эстетики. Ключевые этапы на этом пути — своевременный осмотр специалиста, качественная визуализация, безопасная биопсия и определение биологического профиля опухоли.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» созданы все условия для комфортного и точного обследования: приемы ведут опытные онкологи и маммологи, кандидаты медицинских наук, а процедура биопсии проводится быстро, безболезненно и с безупречным соблюдением медицинской тайны. Главное — не откладывать заботу о своем здоровье и своевременно обратиться к профессионалам.