Гломерулонефрит

Гломерулонефрит — воспалительное или иммунно-опосредованное поражение клубочков почек, которое может иметь различное происхождение и течение. В более широком смысле специалисты используют понятие гломерулярные заболевания, поскольку не все поражения клубочков сводятся к классической картине воспаления.

Почечный клубочек, или гломерула, представляет собой сеть мельчайших сосудов внутри нефрона. Через нее проходит кровь, а специальный фильтрационный барьер отделяет вещества, которые должны попасть в мочу, от клеток крови и крупных белковых молекул, которые в норме преимущественно остаются в кровотоке.

При повреждении этого барьера могут происходить две характерные вещи:

• в мочу начинают попадать эритроциты — возникает гематурия;
• увеличивается потеря белка — развивается протеинурия, а при преимущественной потере альбумина говорят об альбуминурии.

При более выраженном поражении почки хуже справляются с удалением продуктов обмена, из-за чего повышается уровень креатинина и снижается расчетная СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

При этом человек может долго ничего не чувствовать. Некоторые гломерулярные заболевания обнаруживаются случайно, например, после анализа мочи, в котором обнаружены кровь или белок. Именно поэтому отсутствие боли в пояснице или других выраженных жалоб не исключает заболевание почек.

Почки постоянно фильтруют кровь. В каждом нефроне клубочек выполняет роль своеобразного фильтра: из крови формируется жидкость, из которой впоследствии образуется моча. Здоровый фильтрационный барьер пропускает воду и небольшие растворенные вещества, но препятствует значительной потере клеток крови и крупных белков.

При поражении клубочка фильтр становится более «проницаемым». В зависимости от характера повреждения в моче могут появляться:

• эритроциты;
• белок;
• цилиндры и другие изменения мочевого осадка.

Если потеря белка становится значительной, снижается концентрация альбумина в крови. Альбумин помогает удерживать жидкость внутри сосудов, поэтому выраженная гипоальбуминемия может способствовать появлению отеков.

Другой возможный результат повреждения — снижение фильтрационной способности почек. Тогда в крови постепенно или быстро увеличивается концентрация веществ, которые в норме выводятся с мочой, в частности креатинина.

Поэтому при подозрении на гломерулярное заболевание врач оценивает не один показатель, а сразу несколько направлений: анализ мочи, количество белка, состояние крови, артериальное давление и функцию почек.

Современный подход не сводит все варианты заболевания к одной простой классификации. В зависимости от конкретного типа могут отличаться причины, особенности поражения клубочков, скорость прогрессирования, прогноз и лечение.

Первичные и вторичные поражения

Первичные гломерулярные заболевания преимущественно поражают почки как основной орган патологического процесса.

Вторичные поражения развиваются в рамках другого заболевания или системного процесса. Например, клубочки могут повреждаться при системной красной волчанке, некоторых васкулитах, инфекциях и других состояниях.

Это важное различие: если поражение почек является частью системного заболевания, лечить только изменения в анализе мочи недостаточно. Необходимо воздействовать и на основную причину.

Острое и хроническое течение

При остром поражении изменения функции почек могут развиваться за относительно короткое время. Иногда процесс после правильного лечения значительно регрессирует.

При хроническом варианте изменения сохраняются длительно. Некоторые формы могут медленно приводить к уменьшению работающей почечной ткани и развитию хронической болезни почек.

Скорость прогрессирования сильно различается. Поэтому сам диагноз «гломерулонефрит» еще не позволяет сказать, насколько быстро будет меняться функция почек.

Отдельные иммунные формы

Среди гломерулярных заболеваний выделяют, например:

• IgA-нефропатию;
• мембранозную нефропатию;
• болезнь минимальных изменений;
• фокально-сегментарный гломерулосклероз;
• инфекционно-ассоциированные поражения;
• ANCA-ассоциированные васкулиты с поражением почек;
• волчаночный нефрит;
• заболевания, связанные с антителами к базальной мембране;
• комплемент-опосредованные заболевания.

Этот перечень показывает, почему нельзя говорить о единой «таблетке от гломерулонефрита». Даже заболевания, объединенные поражением клубочков, могут иметь принципиально разные механизмы.

Например, в 2025 году KDIGO выпустила отдельное обновленное руководство по IgA-нефропатии и IgA-васкулиту, которое дополняет и обновляет соответствующий раздел руководства 2021 года.

Причина зависит от конкретного типа поражения.

Возможными факторами являются:

• иммунные реакции;
• инфекции;
• аутоиммунные заболевания;
• системные васкулиты;
• некоторые онкологические заболевания;
• наследственные заболевания;
• отдельные лекарственные воздействия.

Например, IgA-нефропатия связана с отложением иммунных комплексов с иммуноглобулином A в клубочках. При анти-GBM-заболевании иммунная система вырабатывает антитела, которые повреждают структуры клубочкового фильтра. При волчаночном нефрите поражение почек становится проявлением системного аутоиммунного заболевания.

Инфекции также могут быть связаны с некоторыми формами гломерулярного поражения. Однако это не означает, что любой гломерулонефрит возникает после инфекции горла.

Поиск причины — одна из центральных задач обследования, поскольку именно она может определять дальнейшую тактику.

Проявления зависят от того, какие структуры клубочка повреждены и насколько сильно нарушена его работа.

Иногда болезнь практически никак себя не проявляет и обнаруживается только по лабораторным изменениям.

У других пациентов появляются:

• изменение цвета или прозрачности мочи;
• кровь или белок в моче;
• отеки лица, век, голеней;
• повышение артериального давления;
• уменьшение количества мочи;
• слабость, тошнота и другие неспецифические проявления при снижении функции почек.

Некоторые признаки человек способен заметить самостоятельно, но окончательно определить характер поражения по симптомам нельзя. Например, кровь в моче встречается не только при гломерулярных заболеваниях.

Изменение цвета и состава мочи

Гематурия означает наличие эритроцитов в моче. Если крови много, моча может становиться розовой, красноватой или приобретать оттенок, напоминающий цвет крепкого чая или колы. Но значительно чаще эритроциты выявляются только при лабораторном исследовании.

Протеинурия означает повышенное содержание белка в моче. Иногда человек замечает пенистую мочу, но этот признак сам по себе не позволяет определить причину.

Важно количественно оценить потерю белка. Одного факта «белок обнаружен» недостаточно для оценки тяжести состояния.

Отеки

Отеки возникают, когда организм задерживает жидкость и/или при выраженной потере белка с мочой снижается уровень альбумина в крови. При гломерулярных заболеваниях отеки могут появляться вокруг глаз, на лице, кистях, стопах и голенях.

Особенно заметными они могут становиться утром или, наоборот, накапливаться к концу дня — в зависимости от механизма и сопутствующих нарушений.

Повышение артериального давления

Поражение клубочков может сопровождаться артериальной гипертензией. Повышенное давление, в свою очередь, способно дополнительно повреждать почки. Поэтому при выявлении белка или крови в моче важно не ограничиваться повторным анализом, а проверить артериальное давление и оценить функцию почек.

Снижение функции почек

При выраженном поражении клубочков почки хуже фильтруют кровь. Для оценки этого процесса используют прежде всего креатинин в крови и расчетную СКФ. Рост креатинина может свидетельствовать о снижении фильтрационной функции, хотя интерпретировать показатель необходимо с учетом возраста, пола, телосложения и других факторов.

При быстро прогрессирующем поражении функция почек может ухудшаться за короткое время. Такая ситуация требует своевременной диагностики и лечения.

Эти термины описывают разные комплексы проявлений при поражении клубочков.

Нефритический синдром связан прежде всего с воспалительным повреждением клубочков. Для него характерны кровь в моче, наличие белка в различном количестве, изменения мочевого осадка; могут присоединяться повышение давления, отеки и увеличение креатинина.

Нефротический синдром характеризуется значительной потерей белка с мочой, снижением альбумина крови и отеками. Нередко при этом изменяется и липидный обмен.

У одного пациента проявления могут сочетаться, а конкретная картина зависит от заболевания. Поэтому определение «нефритический» или «нефротический» синдром — это не окончательный диагноз причины, а описание клинической картины.

Обследование начинается с простых лабораторных исследований, но при подозрении на конкретное гломерулярное заболевание может потребоваться достаточно подробная диагностика.

Врач оценивает:

• симптомы и историю заболевания;
• артериальное давление;
• общий анализ мочи;
• количество белка в моче;
• показатели крови;
• функцию почек;
• признаки системного или аутоиммунного заболевания;
• при необходимости — результаты визуализации и биопсии.

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи помогает обнаружить кровь, белок и другие изменения мочевого осадка. При гломерулярном поражении особое значение имеет не только наличие эритроцитов, но и их характеристики, а также наличие цилиндров. Определенные изменения мочевого осадка могут поддерживать предположение о поражении клубочков. Но анализ мочи сам по себе обычно не устанавливает конкретный тип гломерулонефрита.

Белок и альбумин в моче

Если в моче найден белок, необходимо определить его количество. Для этого могут использоваться количественные показатели белка или альбумина в моче, в том числе соотношение альбумин/креатинин или белок/креатинин в соответствующем образце.

Это важно не только для постановки диагноза, но и для оценки риска дальнейшего повреждения почек и контроля эффективности лечения.

Креатинин и оценка функции почек

Креатинин — один из основных лабораторных показателей, используемых для оценки функции почек. На основании креатинина с учетом других характеристик рассчитывают СКФ. Этот показатель позволяет оценить, насколько эффективно почки фильтруют кровь.

В динамике изменения креатинина и СКФ часто оказываются не менее важными, чем первоначальный анализ мочи: они позволяют понять, стабильна ли функция почек или постепенно меняется.

Иммунологические и другие анализы

Если результаты обследования указывают на гломерулярное заболевание, врач может назначить дополнительные исследования.

В зависимости от клинической ситуации проверяют:

• компоненты системы комплемента;
• антитела к определенным структурам;
• маркеры системных аутоиммунных заболеваний;
• ANCA;
• антитела к базальной мембране клубочков;
• показатели, связанные с перенесенными или текущими инфекциями;
• другие лабораторные маркеры.

Набор анализов не должен быть одинаковым для каждого пациента. Избыточное назначение десятков иммунологических тестов без клинических оснований не заменяет полноценного диагностического алгоритма.

Когда проводится биопсия почки

Биопсия почки — исследование небольшого образца ткани под микроскопом. Она позволяет увидеть характер повреждения клубочков и определить морфологический тип заболевания. Это может существенно влиять на прогноз и выбор лечения.

Биопсия может рассматриваться при сохраняющейся гематурии, значимой протеинурии, нарушении функции почек или других ситуациях, когда анализов крови и мочи недостаточно для определения причины.

Например, при подозрении на IgA-нефропатию биопсия позволяет обнаружить характерные отложения IgA и оценить степень повреждения почечной ткани.

При этом биопсия нужна не каждому человеку с единичным изменением анализа мочи. Решение принимает нефролог после оценки всей клинической картины.

Универсального лечения гломерулонефрита не существует. Тактика зависит от конкретного типа заболевания, причины, количества белка в моче, уровня артериального давления, состояния функции почек и результатов дополнительных исследований.

В лечении могут использоваться:

• контроль артериального давления;
• препараты, уменьшающие потерю белка с мочой;
• коррекция отеков и нарушений водно-солевого баланса;
• лечение основного инфекционного или системного заболевания, если оно выявлено;
• иммуновлияющая терапия при определенных иммунных формах;
• другие препараты, соответствующие конкретному типу гломерулярного заболевания.

Иммуносупрессивная терапия, включая глюкокортикостероиды, применяется не при всех формах. В одних ситуациях она является важной частью лечения, в других может быть не показана или потенциально вредна. Современные рекомендации KDIGO прямо разделяют подходы к разным гломерулярным заболеваниям.

Поэтому фраза «гломерулонефрит лечат гормонами» так же неверна, как и утверждение, что его всегда лечат антибиотиками.

При IgA-нефропатии, например, рекомендации 2025 года предусматривают оценку риска прогрессирования и комплексный подход, направленный одновременно на снижение повреждения почек и контроль факторов, ускоряющих потерю нефронов.

Главная задача лечения — не просто нормализовать один анализ, а по возможности сохранить работающую почечную ткань.

Прогноз зависит от причины и выраженности поражения. У некоторых пациентов функция почек восстанавливается полностью или значительно улучшается после устранения причины и правильно подобранного лечения. В других случаях заболевание может оставаться хроническим и требовать длительного наблюдения.

На прогноз влияют:

• тип гломерулярного заболевания;
• исходная СКФ;
• уровень и длительность протеинурии;
• выраженность изменений в биопсии, если она выполнялась;
• артериальное давление;
• наличие рубцовых изменений в почечной ткани;
• скорость изменения функции почек;
• ответ на лечение.

Поэтому по одному показателю — например, только по креатинину или количеству белка в моче — невозможно достоверно определить, восстановится ли функция почек.

Чем раньше выявлено значимое поражение и установлена его причина, тем больше возможностей для сохранения функции почек.

Без необходимого наблюдения некоторые гломерулярные заболевания могут приводить к серьезным последствиям.

Возможны:

• стойкая артериальная гипертензия;
• выраженные отеки;
• нефротический синдром;
• прогрессирующее снижение СКФ;
• хроническая болезнь почек;
• острая или быстро прогрессирующая потеря функции почек при отдельных формах;
• в тяжелых случаях — почечная недостаточность.

При нефротическом синдроме дополнительно возрастает риск некоторых осложнений, связанных с выраженной потерей белка, изменениями липидного обмена и нарушениями системы свертывания.

Некоторые иммунные заболевания способны поражать не только почки. Например, anti-GBM-заболевание может одновременно вызывать поражение легких, а системные васкулиты и волчанка затрагивают разные органы.

Именно поэтому при необычном сочетании симптомов — например, изменений мочи с выраженной слабостью, кожными проявлениями, болями в суставах или одышкой — врач рассматривает не только заболевание почек.

Даже если самочувствие нормализовалось, при подтвержденном гломерулярном заболевании наблюдение обычно продолжается.

Периодически оценивают:

• общий анализ мочи;
• количество белка или альбумина в моче;
• креатинин;
• СКФ;
• артериальное давление;
• при необходимости — альбумин крови, электролиты и другие показатели.

Частота обследований зависит от конкретной формы заболевания и риска прогрессирования.

Динамика особенно важна при хроническом процессе. Один хороший анализ не означает, что наблюдение больше не требуется, а один отклоненный показатель не всегда свидетельствует о необратимом повреждении.

Современные рекомендации рассматривают мониторинг функции почек и протеинурии как важную часть долгосрочного ведения пациентов с гломерулярными заболеваниями.

Поводом для консультации могут быть:

• повторно обнаруженные эритроциты в моче;
• белок или альбумин в моче;
• необъяснимые отеки;
• повышение артериального давления одновременно с изменениями мочи;
• увеличение креатинина;
• снижение СКФ;
• изменения мочи после инфекции, особенно если они сохраняются;
• уже установленное гломерулярное заболевание, требующее наблюдения.

Особенно важно не откладывать обследование при сочетании крови и белка в моче, повышенного давления и ухудшения показателей функции почек.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» нефрология представлена как отдельное направление, а в составе многопрофильного центра работают специалисты более чем по 35 медицинским направлениям.

Для пациента с подозрением на гломерулярное заболевание это имеет практическое значение: проблема может потребовать не одного анализа, а последовательной оценки мочи, крови, артериального давления и сопутствующих состояний. Возможность обратиться в многопрофильный медицинский центр позволяет при необходимости подключить других специалистов.

Главное при подозрении на гломерулонефрит — не пытаться подобрать лечение только по названию диагноза. Гломерулонефрит — это группа разных заболеваний, и правильная тактика начинается с определения типа поражения, оценки функции почек и поиска его причины. Такой подход помогает не назначать ненужную терапию и одновременно не упустить состояние, при котором лечение действительно необходимо.