Лечение гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз — эндокринное состояние, при котором околощитовидные железы вырабатывают избыточное количество паратиреоидного гормона (ПТГ) либо его уровень оказывается неадекватно высоким относительно концентрации кальция в крови. Паратгормон участвует в регуляции кальций-фосфорного обмена, поэтому заболевание может отражаться на костях, почках и других органах.

Лечение гиперпаратиреоза зависит прежде всего от его формы. При первичном заболевании причиной часто становится аденома или гиперплазия околощитовидных желез. Вторичный вариант обычно развивается как компенсаторная реакция при хронической болезни почек, дефиците витамина D и некоторых других нарушениях. Третичная форма связана с автономной секрецией ПТГ после длительного вторичного процесса.

Первым специалистом при гиперпаратиреозе должен быть эндокринолог. Врач сопоставляет ПТГ с уровнем общего или ионизированного кальция, фосфором, витамином D и функцией почек. Это принципиально важно: один повышенный показатель ПТГ еще не подтверждает первичный гиперпаратиреоз.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» работают эндокринологи, занимающиеся в том числе нарушениями фосфорно-кальциевого обмена и остеопорозом. Пациент может пройти первичную оценку, получить план обследования и дальнейшую тактику наблюдения.

Какие методы лечения применяются

Терапия гиперпаратиреоза может быть хирургической или консервативной. Метод определяется причиной заболевания, уровнем кальция, состоянием костной ткани, функцией почек, возрастом пациента и наличием осложнений.

Основные варианты:

• хирургическое удаление патологически измененной околощитовидной железы или нескольких желез;
• динамическое наблюдение при некоторых бессимптомных формах первичного заболевания;
• препараты, снижающие уровень кальция, если операция не проводится или противопоказана;
• лечение остеопороза по показаниям;
• коррекция дефицита витамина D;
• коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена при хронической болезни почек;
• лечение основной причины вторичного процесса;
• хирургическое вмешательство при тяжелом вторичном или третичном процессе, не отвечающем на консервативную терапию.

Как проходит лечение

Этапы лечения:

Когда требуется лечение

Необходимость терапии определяют после подтверждения формы заболевания. Симптомы и лечение гиперпаратиреоза связаны не напрямую: современный первичный гиперпаратиреоз нередко обнаруживают по анализам еще до появления выраженных жалоб.

При повышении кальция пациент может отмечать слабость, жажду, учащенное мочеиспускание, запоры, снижение работоспособности. При длительном течении возможны камни в почках и снижение минеральной плотности костной ткани. Но отсутствие симптомов не гарантирует отсутствия осложнений.

Особенно важно обследование, если одновременно выявлены:

• повышенный кальций и повышенный либо неадекватно нормальный ПТГ;
• камни в почках или нефрокальциноз;
• остеопороз либо низкая минеральная плотность костей;
• снижение функции почек;
• стойкое повышение ПТГ на фоне хронической болезни почек;
• повышение ПТГ при нормальном кальции после исключения вторичных причин.

Диагностика гиперпаратиреоза является прежде всего биохимической. УЗИ или сцинтиграфия не должны использоваться вместо лабораторного подтверждения заболевания: визуализация нужна главным образом для локализации патологической железы перед хирургическим вмешательством.

Показания к хирургическому и консервативному лечению

Лечение первичного гиперпаратиреоза чаще всего предполагает оценку показаний к хирургическому вмешательству. При симптомном заболевании операция является предпочтительным радикальным методом, если нет медицинских противопоказаний.

Даже при отсутствии выраженных жалоб хирургическое лечение рассматривают при существенной гиперкальциемии, остеопорозе или переломах, камнях и кальцинатах в почках, снижении функции почек, выраженной гиперкальциурии, а также у молодых пациентов. Международные рекомендации указывают, что наличие хотя бы одного установленного критерия может быть основанием для операции.

Лечение вторичного гиперпаратиреоза строится иначе. При хронической болезни почек врач оценивает кальций, фосфор, витамин D, ПТГ и функцию почек, после чего корректирует модифицируемые причины. При тяжелом прогрессирующем процессе могут применяться кальцимиметики, активные формы витамина D и другие средства в зависимости от стадии заболевания.

Лечение третичного гиперпаратиреоза может потребовать хирургического вмешательства, если ПТГ остается автономно высоким и консервативные методы не обеспечивают достаточный контроль кальций-фосфорного обмена.

Противопоказания и ограничения

Абсолютный перечень ограничений зависит от выбранного метода. Для операции оценивают общее состояние пациента, сердечно-сосудистый и анестезиологический риск, сопутствующие заболевания. Решение принимается совместно эндокринологом и хирургом.

Консервативное лечение также имеет ограничения. Например, препараты, влияющие на кальциевый обмен, назначаются только после лабораторной оценки. Самостоятельно принимать высокие дозы витамина D, кальция или препараты для снижения ПТГ небезопасно.

Особенно важно понимать, что лечение повышенного паратгормона не означает механическое снижение одного лабораторного показателя. Высокий ПТГ при дефиците витамина D и высокий ПТГ на фоне гиперкальциемии могут иметь разные причины и требовать принципиально разной тактики.

Подготовка к лечению

До начала терапии необходимо подтвердить диагноз и определить форму заболевания. Если пациент обращается с запросом лечения повышенного по анализу паратгормона, врач сначала уточняет, почему показатель изменился.

Обследование может включать:

• ПТГ;
• общий кальций с учетом альбумина и/или ионизированный кальций;
• фосфор;
• креатинин и расчет функции почек;
• витамин D;
• исследование кальция в суточной моче;
• денситометрию;
• обследование почек на наличие камней и нефрокальциноза.

При гиперкальциемии важно исключить семейную гипокальциурическую гиперкальциемию — наследственное состояние, которое может напоминать первичный гиперпаратиреоз. Это особенно важно до принятия решения об операции.

Как проводится хирургическое лечение

Паратиреоидэктомия — операция, во время которой хирург удаляет одну или несколько патологически измененных околощитовидных желез. Объем вмешательства зависит от того, поражена одна железа или имеется множественная гиперплазия.

Если до вмешательства удалось точно локализовать одиночную аденому, может выполняться направленная операция с меньшим объемом хирургического доступа. При предполагаемом множественном поражении тактика отличается. Операцию рекомендуется выполнять у хирурга, имеющего опыт вмешательств на околощитовидных железах.

Операция при гиперпаратиреозе направлена не просто на снижение кальция, а на устранение источника патологической секреции ПТГ. При успешном хирургическом лечении первичного процесса биохимические показатели нормализуются, а в дальнейшем пациент проходит лабораторный контроль.

Медикаментозное лечение гиперкальциемии

Лечение гиперкальциемии зависит от ее выраженности, причины и клинического состояния. При первичном гиперпаратиреозе и невозможности выполнить операцию врач может рассмотреть цинакальцет — препарат из группы кальцимиметиков, способный снижать концентрацию кальция.

Если основная проблема связана со снижением минеральной плотности костей, могут использоваться препараты, уменьшающие костную резорбцию. При этом они не устраняют патологическую околощитовидную железу.

Выраженная гиперкальциемия с ухудшением общего состояния требует срочной медицинской оценки. Тактика в этой ситуации отличается от планового амбулаторного ведения.

Восстановление после операции

После вмешательства контролируют уровень кальция и при необходимости ПТГ. В первые дни возможна гипокальциемия, особенно если до операции костная ткань длительно находилась под действием избытка паратгормона.

Одно из специфических послеоперационных состояний — синдром «голодных костей». После устранения избытка ПТГ кальций активно поступает из крови в костную ткань, поэтому его концентрация может значительно снижаться. Пациенту в этом случае назначают кальций и препараты витамина D по индивидуальной схеме.

Возможные осложнения и профилактика повторного заболевания

Без адекватной коррекции первичный гиперпаратиреоз способен привести к поражению костной и мочевыделительной системы. Среди значимых осложнений — остеопороз, переломы, нефролитиаз, нефрокальциноз и снижение функции почек.

После операции возможны:

• временное или стойкое снижение кальция;
• синдром «голодных костей»;
• кровотечение;
• повреждение возвратного гортанного нерва;
• сохранение или повторное появление гиперпаратиреоза при оставшейся патологической ткани.

Лечение гиперпаратиреоза у женщин проводится по тем же базовым принципам, что и у мужчин, однако особое внимание уделяют состоянию костной ткани, особенно после менопаузы, а также планированию и течению беременности.

Чтобы снизить риск неблагоприятных последствий, важно не ограничиваться контролем ПТГ. Нужны оценка кальция, функции почек и костной ткани, коррекция дефицита витамина D и наблюдение в рекомендованные сроки.