Внутриматочные спайки (синехии)

Для оценки прогноза и планирования лечения гинекологи используют комплексные классификации, учитывающие характер спаек и объем поражения.

По гистологической структуре (плотности):

• Легкие (пленчатые) — тонкие, нежные спайки из ткани, схожей с эндометрием. Легко рассекаются кончиком гистероскопа, часто бессосудистые.
• Средней плотности (фиброзно-мышечные) — более плотные, покрыты тонким слоем эндометрия, могут содержать мышечные волокна. При рассечении кровоточат.
• Тяжелые (фиброзные, соединительнотканные) — плотные, грубые тяжи из рубцовой ткани. Рассечение затруднено, ткани не кровоточат.

По степени распространенности (классификация Европейского общества гинекологической эндокринологии):

• I степень — единичные, тонкие синехии, занимающие менее ¼ объема полости. Устья маточных труб свободны.
• II степень — единичные плотные синехии. Устья труб могут быть частично закрыты, но дно матки свободно.
• III степень — множественные плотные синехии. Поражено более ¼ объема. Одно или оба устья труб перекрыты.
• IV степень — обширное рубцевание с частичным или полным заращением полости матки.

Клиническая картина напрямую зависит от степени выраженности спаечного процесса.

• Нарушение менструальной функции — наиболее частый симптом. Месячные становятся скудными (гипоменорея), короткими или полностью исчезают (аменорея).
• Бесплодие (первичное или вторичное) — невозможность зачать ребенка при регулярной половой жизни. Спайки физически блокируют миграцию сперматозоидов и имплантацию эмбриона.
• Невынашивание беременности — повторные выкидыши на ранних сроках, частое осложнение при неполном заращении полости.
• Болевой синдром — тянущие боли внизу живота, усиливающиеся в дни предполагаемых менструаций (при гематометре).
• Отсутствие симптомов — при легких формах синехии могут быть случайной находкой при обследовании.

Пусковым механизмом всегда является травма базального слоя эндометрия, после которой запускается аномальный процесс заживления. Основные причины:

• инструментальные аборты и выскабливания (наиболее частая причина, особенно повторные или проведенные на фоне воспаления);
• хирургические операции на матке: миомэктомия, удаление перегородки, конизация шейки матки;
• кесарево сечение;
• ручное отделение плаценты после родов;
• хронический эндометрит (воспаление слизистой) любой природы (бактериальный, вирусный, туберкулезный) резко увеличивает риск спайкообразования даже после минимальных вмешательств;
• замершая беременность;
• внутриматочные контрацептивы (спирали), особенно при длительном ношении или на фоне эндометрита.

Заподозрить синехии можно по характерному анамнезу (травма + нарушение цикла/бесплодие). Но обычный осмотр и УЗИ часто недостаточны.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза — может выявить косвенные признаки (неровные контуры полости, неоднородный эндометрий, анэхогенные тяжи).
• Гистеросальпингография (ГСГ) — рентгеновский снимок после введения контраста в матку. Позволяет оценить форму полости, проходимость труб и выявить дефекты наполнения, характерные для синехий.
• Золотой стандарт — гистероскопия. Это эндоскопическая процедура, при которой в полость матки вводится тонкая камера. Она позволяет визуализировать синехии непосредственно — оценить их количество, локализацию, плотность, цвет и кровоснабжение.

Лечение всегда комплексное и преследует две цели: удаление спаек и восстановление нормального эндометрия.

1. Хирургическое лечение — это единственный эффективный метод устранения синехий. Процедура проводится под внутривенным наркозом без разрезов. Под визуальным контролем через гистероскоп хирург с помощью миниатюрных ножниц, щипцов или гистерорезектоскопа (электрохирургическая петля) аккуратно рассекает спайки, последовательно восстанавливая нормальные контуры полости матки и открывая устья труб.
2. Послеоперационная терапия для предотвращения рецидива и восстановления эндометрия. Назначение комбинированных оральных контрацептивов или препаратов эстрогенов на 2-3 цикла. Цель — стимулировать рост эндометрия и предотвратить повторное слипание свежих стенок.

Главный принцип — минимизация травматизации эндометрия:

• Ответственное репродуктивное планирование для снижения числа абортов.
• Выбор щадящих методов: по возможности, вакуум-аспирация вместо кюретажа, медикаментозный аборт на ранних сроках.
• Тщательная санация очагов инфекции (лечение эндометрита) до и после любых внутриматочных манипуляций.
• Контрольная гистероскопия через 2-3 месяца после операций на матке для раннего выявления рецидива.

1. Ранний период (1 месяц) — исключаются физические нагрузки, половая жизнь, посещение бань, бассейнов. Принимаются назначенные препараты (гормоны, антибиотики).
2. Контроль эффективности — через 2-3 месяца обязательна контрольная гистероскопия или ГСГ для оценки состояния полости матки.
3. Планирование беременности рекомендуется после полного восстановления эндометрия (обычно через 3-6 месяцев) и подтверждения удовлетворительного состояния полости. При стойком повреждении базального слоя может потребоваться помощь вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО с суррогатным материнством в крайних случаях).