Мерцательная аритмия

В норме ритм сердца задает синусовый узел. Электрический импульс последовательно распространяется по предсердиям и далее проводится к желудочкам.

При ФП электрическая активность предсердий становится быстрой и некоординированной. Через проводящую систему к желудочкам поступает только часть импульсов, а интервалы между сокращениями часто становятся неодинаковыми. Поэтому один из характерных признаков ФП — нерегулярный пульс. Он может быть учащенным, нормальным или, реже, замедленным.

Определить вид аритмии только по ощущениям нельзя. Для подтверждения ФП необходимо зарегистрировать электрическую активность сердца.

ФП может возникать отдельными эпизодами или сохраняться длительно.

• При пароксизмальной ФП приступ начинается и прекращается самостоятельно или после лечения. Между эпизодами ЭКГ может быть нормальной.
• При персистирующей ФП аритмия сохраняется и для восстановления синусового ритма может потребоваться кардиоверсия или другой метод контроля ритма.
• При постоянной ФП врач и пациент принимают решение не предпринимать дальнейшие попытки восстановления синусового ритма и сосредоточиться на контроле частоты и профилактике осложнений.

Тип ФП — не единственный критерий выбора лечения. Учитываются симптомы, возраст, состояние сердца, риск инсульта и предыдущее лечение.

ФП обычно развивается под влиянием нескольких факторов. Риск повышается с возрастом и при заболеваниях, которые изменяют структуру или электрические свойства предсердий.

С ФП связаны:

• артериальная гипертония;
• сердечная недостаточность;
• ишемическая болезнь сердца;
• заболевания клапанов;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• синдром обструктивного апноэ сна;
• заболевания щитовидной железы;
• хроническая болезнь почек;
• избыточное употребление алкоголя.

Артериальная гипертония способствует структурным изменениям предсердий. Ожирение и апноэ сна также могут повышать вероятность рецидивов аритмии.

Поэтому коррекция сопутствующих заболеваний является частью лечения ФП. Контроль давления, массы тела, сахарного диабета и сердечной недостаточности может влиять на дальнейшее течение заболевания.

ФП может проявляться по-разному.

Наиболее типичны:

• ощущение частого или нерегулярного сердцебиения;
• перебои в работе сердца;
• учащенный пульс;
• слабость;
• утомляемость;
• одышка;
• снижение переносимости нагрузки;
• головокружение;
• дискомфорт в грудной клетке.

Эти симптомы встречаются и при других состояниях, поэтому сами по себе не подтверждают ФП. Если жалобы возникают эпизодически, важно зарегистрировать ритм именно во время симптомов. Для этого применяют ЭКГ или длительное мониторирование.

Да. ФП может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при ЭКГ, холтеровском мониторировании или регистрации нерегулярного пульса. Иногда единственным проявлением становится снижение выносливости.

Отсутствие симптомов не означает отсутствия риска осложнений. Даже бессимптомная ФП способна повышать риск тромбоэмболий. Если стандартную ЭКГ выполнить между приступами, она может быть нормальной. Поэтому нормальная запись вне эпизода не исключает пароксизмальную ФП.

Основные риски связаны с тромбоэмболиями и влиянием аритмии на работу сердца.

Риск инсульта и тромбоэмболий

При ФП нарушается механическая работа предсердий. Это может способствовать застою крови, особенно в ушке левого предсердия, и формированию тромба. Если тромб попадает в артериальный кровоток и перекрывает сосуд головного мозга, развивается ишемический инсульт. Однако риск различается у разных пациентов. Поэтому профилактику инсульта подбирают индивидуально.

У пациентов с соответствующими показаниями применяют антикоагулянты. Они уменьшают риск тромбоэмболий, но могут повышать вероятность кровотечений. Решение о назначении принимает врач.

Влияние на работу сердца

Если желудочки длительно сокращаются слишком часто, нагрузка на миокард увеличивается. Это может привести к ухудшению насосной функции сердца и сердечной недостаточности. ФП и сердечная недостаточность могут взаимно ухудшать течение друг друга. У части пациентов даже при умеренной частоте пульса ФП вызывает одышку, слабость и снижение переносимости нагрузки.

Основная задача диагностики — зарегистрировать нарушение ритма и подтвердить ФП.

Электрокардиограмма

Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрирует электрическую активность сердца и является основным методом подтверждения ФП. Если приступ продолжается во время исследования, стандартной ЭКГ часто достаточно для диагноза.

Если эпизод закончился, запись может показать синусовый ритм. Поэтому нормальная ЭКГ между приступами не исключает пароксизмальную ФП.

Холтеровское мониторирование и другие способы регистрации ритма

Холтеровское мониторирование позволяет непрерывно регистрировать электрическую активность сердца и помогает выявлять эпизодическую и бессимптомную аритмию. Если приступы возникают редко, врач может рекомендовать более длительную регистрацию.

Некоторые умные часы фиксируют нерегулярный пульс или записывают одноканальную ЭКГ. Такие данные могут быть поводом обратиться к врачу, но сами по себе не подтверждают диагноз.

Поиск сопутствующих заболеваний

После подтверждения ФП необходимо оценить факторы, которые могут влиять на ее течение.

Обследование может включать:

• измерение артериального давления;
• эхокардиографию;
• оценку функции почек;
• определение электролитов;
• исследование функции щитовидной железы;
• оценку сердечной недостаточности;
• обследование на апноэ сна при соответствующих признаках.

Эхокардиография позволяет оценить размеры камер сердца, функцию желудочков и состояние клапанов.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» можно обратиться к кардиологу-аритмологу. Для диагностики нарушений ритма доступны ЭКГ, холтеровское мониторирование и эхокардиография.

Риск инсульта при ФП оценивают индивидуально. Учитываются возраст, перенесенный инсульт, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, сахарный диабет, сосудистые заболевания и другие факторы. В современных европейских рекомендациях применяется шкала CHA2DS2-VA. Она помогает врачу систематизировать тромбоэмболический риск.

Самостоятельно назначать себе антикоагулянт по количеству баллов нельзя. Врач также оценивает функцию почек, лекарственные взаимодействия и вероятность кровотечений.

Высокий риск кровотечения не всегда означает отказ от антикоагуляции. Врач стремится скорректировать факторы, которые можно изменить, например плохо контролируемое давление. Риск инсульта со временем может изменяться, поэтому требуется периодическая повторная оценка.

Современное лечение ФП включает несколько направлений. Подход AF-CARE предусматривает коррекцию сопутствующих заболеваний и факторов риска, профилактику инсульта, контроль частоты или ритма и регулярную переоценку состояния.

Нет универсального ответа на вопрос, что лучше — контролировать пульс или восстанавливать синусовый ритм. Выбор зависит от симптомов, длительности ФП, возраста, функции сердца и сопутствующих заболеваний.

Профилактика инсульта

Если тромбоэмболический риск достаточно высок, врач может назначить антикоагулянтную терапию.

Антикоагулянты снижают риск инсульта у пациентов с показаниями, но могут повышать риск кровотечений. Аспирин не является универсальной заменой антикоагулянтов при ФП. Даже после успешной кардиоверсии или абляции антикоагулянт не отменяют автоматически. Решение зависит от индивидуального риска инсульта.

Контроль частоты сердечных сокращений

При стратегии контроля частоты врач стремится не допустить чрезмерно частых сокращений желудочков и уменьшить симптомы. Для этого применяют препараты, влияющие на проведение импульсов к желудочкам. Выбор лекарства зависит от функции сердца, давления, частоты пульса и сопутствующих заболеваний. Самостоятельно изменять дозу по показаниям часов или тонометра нельзя.

Восстановление и поддержание ритма

Стратегия контроля ритма направлена на восстановление и поддержание синусового ритма.

Для этого могут использоваться:

• электрическая кардиоверсия;
• лекарственная кардиоверсия;
• антиаритмические препараты;
• катетерная абляция.

Подход подбирают индивидуально. Самостоятельная схема приема антиаритмиков при приступе недопустима.

Катетерная абляция

Катетерная абляция — метод контроля ритма, при котором через сосуды к сердцу проводят катетеры и воздействуют на участки ткани, участвующие в возникновении аритмии. При ФП часто выполняют электрическую изоляцию легочных вен. Абляция может уменьшить количество эпизодов и выраженность симптомов, но не гарантирует полного исчезновения ФП. Иногда требуется повторная процедура или продолжение лекарственной терапии.

Кардиоверсия — восстановление синусового ритма при сохраняющейся аритмии. Она бывает электрической и лекарственной. При электрической кардиоверсии под медицинским наблюдением на сердце подается синхронизированный электрический импульс. При лекарственной используют антиаритмический препарат.

Перед плановой кардиоверсией важно оценить риск тромбоэмболии. Если ФП сохраняется длительно или точное время ее начала неизвестно, в предсердиях может находиться тромб. Поэтому врач определяет необходимую тактику антикоагуляции и при необходимости проводит дополнительное обследование. При тяжелой гемодинамической нестабильности электрическая кардиоверсия может потребоваться экстренно.

Абляцию рассматривают, если ФП вызывает выраженные симптомы, а лекарственная терапия недостаточно эффективна или плохо переносится. У некоторых пациентов с симптомной пароксизмальной ФП процедура может обсуждаться и как первоначальная стратегия контроля ритма. При выборе учитывают тип ФП, длительность заболевания, симптомы, возраст, состояние сердца, предыдущее лечение и возможные риски. Абляция не гарантирует окончательного излечения. После процедуры требуется дальнейшее наблюдение.

Коррекция факторов риска является частью комплексного лечения.

Рекомендуется:

• контролировать артериальное давление;
• поддерживать подходящую массу тела;
• регулярно заниматься физической активностью;
• ограничивать избыточное употребление алкоголя;
• отказаться от курения;
• контролировать сахарный диабет;
• обследоваться на апноэ сна при соответствующих признаках;
• регулярно принимать назначенные препараты.

Умеренная физическая активность большинству пациентов полезна, но интенсивность нагрузки зависит от симптомов, частоты пульса и функции сердца.

При недавно выявленной или плохо контролируемой ФП уровень нагрузки стоит обсудить с врачом.

Не каждый эпизод ФП требует экстренной помощи. Однако срочно обратиться за медицинской помощью необходимо, если появились:

• сильная или нарастающая боль в грудной клетке;
• тяжелая одышка;
• потеря сознания;
• выраженное предобморочное состояние;
• внезапная слабость или онемение руки, ноги или половины лица;
• нарушение речи;
• внезапное ухудшение зрения;
• выраженное нарушение координации;
• резкое ухудшение общего состояния.

Признаки возможного инсульта требуют немедленной помощи независимо от того, сохраняется ли ощущение аритмии.

Если сердцебиение возникло впервые, регулярно повторяется или сопровождается ухудшением переносимости нагрузки, необходимо обратиться к кардиологу или аритмологу.

В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве можно пройти консультацию кардиолога-аритмолога. Для оценки сердечного ритма используются ЭКГ и холтеровское мониторирование, а эхокардиография позволяет оценить структуру и функцию сердца. После подтверждения ФП врач оценивает риск инсульта и определяет подходящую стратегию лечения.