Головное предлежание плода

Акушеры рассматривают головное предлежание не как единую позицию, а как целый спектр состояний, которые зависят от того, как согнута головка ребенка по отношению к его туловищу. Это сгибание определяет, какой именно точкой головка будет продвигаться первой.

Критически важно разделение на:

1. Сгибательные типы — головка плода согнута, подбородок приведен к груди.
2. Разгибательные типы — головка в той или иной степени разогнута, что увеличивает ее предлежащий размер и усложняет биомеханизм родов.

Именно степень разгибания лежит в основе классификации и напрямую влияет на тактику ведения родов.

• Затылочное (физиологичное).
  Головка плода плотно прижата подбородком к груди. Предлежащей точкой служит затылок, что позволяет ребёнку преодолевать родовые пути своим наименьшим размером. Именно в таком положении протекает подавляющее большинство благополучных естественных родов.
  
• Переднеголовное.
  Отмечается неполное сгибание головки, и в таз матери она входит областью большого родничка. Это увеличивает её предлежащий размер, что зачастую приводит к более продолжительным и сложным родам с повышенной вероятностью кислородного голодания плода.
• Лобное.
  Головка умеренно разогнута, и первым на пути рождается лоб. Данный вариант является самым неблагоприятным, поскольку ребёнок вынужден проходить через таз своим самым большим размером, что в большинстве случаев делает естественные роды невыполнимыми и требует обязательного проведения планового кесарева сечения.
• Лицевое.
  При максимальном разгибании головки ведущей точкой становится подбородок. Естественное родоразрешение допустимо исключительно при переднем расположении подбородка (обращён к лону матери). Заднее положение подбородка делает самостоятельные роды невозможными и является показанием для оперативного вмешательства.

Самостоятельно определить тип головного предлежания женщина не может. Но о том, что плод расположился головкой вниз, могут говорить некоторые субъективные признаки:

• ощущение частых и сильных толчков в верхней части живота (под ребрами) — это двигаются ножки;
• чувство более тяжелой и плотной «опоры» внизу живота, над лобком;
• заметное опущение живота и облегчение дыхания за 2-4 недели до родов, когда головка прижимается ко входу в малый таз (у первородящих);
• врач при наружном акушерском исследовании определяет в нижнем сегменте матки плотную, баллотирующую часть (головку), а у дна матки — более мягкую и объемную часть (тазовый конец).

Причины разгибания головки до конца не ясны и часто остаются идиопатическими (неустановленными). К возможным предрасполагающим факторам относят:

• сниженный тонус мышц передней брюшной стенки и матки у многорожавших женщин;
• узкий таз или анатомические особенности костного кольца, препятствующие вставлению согнутой головки;
• объемные образования в малом тазу (миома матки, опухоль яичника);
• аномалии развития матки (седловидная, двурогая);
• многоводие, при котором плод имеет избыточную свободу движений;
• врожденные аномалии развития плода (например, зоб, гидроцефалия).

Определение точного вида головного предлежания — ключевая задача третьего триместра.

• Наружные акушерские приемы — врач руками через переднюю брюшную стенку определяет положение, позицию и предлежание плода.
• ри достаточном раскрытии шейки матки акушер может пальпаторно определить швы и роднички на головке плода, что является наиболее точным методом диагностики вида предлежания непосредственно в родах.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — золотой стандарт дородовой диагностики.

Выбор метода родоразрешения строго зависит от вида головного предлежания:

• Затылочное — естественные роды по стандартному протоколу.
• Переднеголовное — возможны естественные роды под усиленным контролем (часто более продолжительные).
• Лобное — прямое показание к плановому кесареву сечению.
• Лицевое — решение индивидуально. При переднем виде подбородка возможны естественные роды под тщательным наблюдением. При заднем виде или слабости родовой деятельности — кесарево сечение.

Профилактика заключается в качественном дородовом наблюдении:

• Регулярное посещение гинеколога и выполнение УЗИ в регламентированные сроки.
• Своевременная диагностика анатомических особенностей таза и положения плода.
• Выполнение специальных упражнений (по согласованию с врачом) для коррекции неустойчивого положения плода до 34-35 недель.

Реабилитация не зависит от вида предлежания и направлена на восстановление организма матери:

• Соблюдение гигиены, контроль за характером послеродовых выделений (лохий).
• Раннее прикладывание к груди для стимуляции лактации и сокращения матки.
• Постепенное восстановление физической активности, тренировка мышц тазового дна.
• При естественных родах в разгибательных предлежаниях новорожденный требует более пристального наблюдения педиатра и невролога.