Уретрит

Уретра — канал, по которому моча выводится из мочевого пузыря наружу. Ее воспаление называют уретритом.

В зависимости от происхождения заболевание условно разделяют на:

• инфекционный уретрит — его вызывают бактерии, вирусы или другие инфекционные агенты;
• неинфекционный уретрит — воспаление связано не с инфекцией, а, например, с раздражением или травмой.

Среди инфекционных причин особое значение имеют Neisseria gonorrhoeae (гонококк) и Chlamydia trachomatis (хламидия). Еще один важный возбудитель — Mycoplasma genitalium. При этом список возможных причин шире, а примерно в части случаев даже после обследования конкретный микроорганизм установить не удается.

Отсюда следует главный принцип диагностики: уретрит нельзя лечить только по названию симптома. Сначала необходимо разобраться, есть ли воспаление и чем оно вызвано.

Проявления заболевания у мужчин и женщин могут различаться по выраженности. Иногда симптомы заметны сразу, а иногда воспаление протекает практически незаметно.

Наиболее характерны:

• жжение или резь при мочеиспускании;
• зуд или раздражение в области мочеиспускательного канала;
• неприятные ощущения в уретре;
• выделения из мочеиспускательного канала;
• учащенные позывы к мочеиспусканию;
• дискомфорт после мочеиспускания.

У мужчин выделения из уретры могут быть заметны визуально. Они бывают слизистыми, слизисто-гнойными или гнойными.

У женщин проявления нередко менее специфичны. Жжение и частые позывы могут восприниматься как обычный цистит, хотя причиной может быть воспаление уретры или инфекция половых путей.

Отсутствие выделений не исключает уретрит. Поэтому ориентироваться только на их наличие или отсутствие неправильно.

Важно также понимать: внешний вид выделений не позволяет надежно установить возбудителя. Для этого нужны лабораторные исследования.

Причины заболевания принято разделять на инфекционные и неинфекционные. Инфекционный процесс может быть связан с инфекциями, передающимися половым путем, а также с другими микроорганизмами. Неинфекционное воспаление возможно при механическом раздражении уретры, воздействии некоторых химических веществ и других обстоятельствах. Поэтому фраза «уретрит — это всегда инфекция после секса» неверна.

Гонококковый уретрит

Гонококковый уретрит вызывается бактерией Neisseria gonorrhoeae — гонококком. Для него характерны воспаление уретры, жжение при мочеиспускании и выделения. У мужчин симптомы нередко выражены достаточно заметно, но выраженность клинической картины может различаться.

При подозрении на гонорею требуется лабораторное подтверждение. Для выявления гонококка используются молекулярные методы, в частности NAAT, а в определенных ситуациях — другие лабораторные исследования.

Самостоятельно выбирать антибиотик при подозрении на гонорею не стоит: тактика зависит от подтверждения инфекции и актуальных рекомендаций, а при определенных обстоятельствах имеет значение и проблема устойчивости бактерий к препаратам.

Негонококковый уретрит

Если признаки воспаления уретры присутствуют, но гонококк не выявлен, используют термин негонококковый уретрит.

Одной из наиболее известных причин является Chlamydia trachomatis. Значимую роль также играет Mycoplasma genitalium. Кроме того, возможны другие инфекционные причины.

Негонококковый уретрит — это именно описание состояния, а не указание на одного конкретного возбудителя. Поэтому обнаружение признаков воспаления не означает автоматически, что причиной является хламидия.

Неинфекционные причины

Воспаление уретры может возникнуть и без инфекции. Среди возможных факторов — механическое раздражение или травмирование, воздействие раздражающих веществ и другие причины. Иногда симптомы сохраняются после того, как первоначальная инфекция уже устранена, и тогда необходимо заново оценить ситуацию.

Особенно важно не принимать повторно антибиотики только потому, что после предыдущего курса осталось жжение. Если объективных признаков воспаления нет, одних субъективных ощущений недостаточно для нового курса антибактериального лечения.

Наиболее значимые возбудители включают:

• Neisseria gonorrhoeae — гонококк;
• Chlamydia trachomatis — хламидия;
• Mycoplasma genitalium;
• в определенных обстоятельствах — Trichomonas vaginalis;
• некоторые вирусы и другие микроорганизмы.

При этом не существует необходимости каждому пациенту сдавать максимально широкую «панель на все инфекции».

Объем обследования зависит от пола, симптомов, анамнеза, вероятности конкретной инфекции, результатов первичного осмотра и предыдущего лечения.

Например, при подозрении на уретрит у мужчины CDC рекомендует тестирование на гонококк и хламидию с помощью NAAT. Исследование на M. genitalium особенно важно при сохраняющемся или рецидивирующем негонококковом уретрите.

Это принципиальный момент: чем точнее определена причина, тем обоснованнее можно выбрать лечение.

Сам механизм заболевания схож — воспаляется мочеиспускательный канал, однако проявления и диагностический подход могут отличаться.

У мужчин уретрит чаще проявляется характерными выделениями, жжением и болезненностью при мочеиспускании. При воспалении также необходимо учитывать заболевания предстательной железы и другие причины сохраняющегося дискомфорта.

У женщин при подозрении на инфекционную причину необходимо учитывать не только воспаление уретры, но и цервицит, вагинит и другие заболевания половых путей, поскольку их проявления могут пересекаться.

При выявлении инфекции, передающейся половым путем, врачу важно учитывать не только состояние уретры. Например, при выявлении хламидии или гонококка может потребоваться обследование на другие ИППП в соответствии с клинической ситуацией.

Поэтому одинаковая жалоба — например, «жжет при мочеиспускании» — не означает одинаковую причину и одинаковое лечение.

Уретрит и цистит действительно могут выглядеть похоже. При цистите воспаление преимущественно затрагивает мочевой пузырь. Типичные проявления — частые позывы, резь и жжение при мочеиспускании, дискомфорт в нижней части живота.

При уретрите основной очаг воспаления находится в мочеиспускательном канале. Более характерны жжение непосредственно в уретре, зуд и выделения.

Однако провести четкую границу только по ощущениям не всегда возможно. Например, у женщины частые позывы и жжение могут быть как при инфекции мочевого пузыря, так и при инфекции половых путей или воспалении уретры. Поэтому попытка самостоятельно определить заболевание по двум-трем симптомам может привести к неправильному лечению.

Если жалобы появились после полового контакта, имеются выделения или симптомы не проходят после стандартного лечения предполагаемого цистита, особенно важно повторно оценить диагноз.

Диагностика начинается с разговора с пациентом и осмотра. Врач выясняет, когда появились симптомы, были ли половые контакты без барьерной защиты, проводилось ли лечение раньше, какие препараты использовались и сохранялись ли жалобы после него. Затем определяются необходимые исследования.

Осмотр и оценка симптомов

Во время приема врач оценивает наличие признаков воспаления, выделений и других изменений. При этом важно установить не только факт жжения или дискомфорта, но и объективные признаки воспалительного процесса.

Это особенно важно при повторном обращении. Если человек говорит, что «уретрит вернулся», это еще не означает, что инфекция действительно сохраняется.

Причиной может быть повторное заражение, недостаточная эффективность первоначального лечения, другая инфекция или вообще неурологическое заболевание.

Анализы мочи

Исследование мочи помогает обнаружить признаки воспаления мочевых путей и отличить некоторые заболевания друг от друга.

Для оценки воспаления может использоваться первая порция мочи: в ней определяют лейкоцитарную эстеразу или количество лейкоцитов. Для поиска конкретных возбудителей применяют специальные молекулярные исследования — например, NAAT на гонококк и хламидию.

Но обычный анализ мочи не отвечает на главный вопрос: какой именно микроорганизм стал причиной воспаления. Для этого нужны специальные тесты.

ПЦР и другие исследования на инфекции

ПЦР и другие молекулярные методы, объединяемые термином NAAT, позволяют обнаружить генетический материал определенного возбудителя.

При подозрении на гонорею и хламидиоз NAAT является одним из предпочтительных методов выявления этих инфекций. Для мужчин в качестве материала может использоваться моча; в зависимости от ситуации применяются и другие виды образцов.

При сохраняющемся или повторяющемся негонококковом уретрите врач может назначить исследование на Mycoplasma genitalium. Рутинно обследовать всех людей без симптомов на этот микроорганизм не рекомендуется.

Это хороший пример того, почему универсальная «максимальная ПЦР-панель» нужна далеко не каждому. Правильнее определить объем диагностики исходя из клинической ситуации.

Главный принцип лечения — воздействовать на причину заболевания, а не просто временно убрать жжение. Если подтверждена конкретная инфекция, врач подбирает соответствующую терапию. При инфекционном уретрите лечение может включать антибактериальные или другие препараты, но конкретная схема зависит от возбудителя. Поэтому универсальной таблетки «от уретрита» не существует.

Особенно важно не использовать антибиотики самостоятельно. Неправильно выбранный препарат может не устранить инфекцию, способствовать устойчивости микроорганизма и затруднить последующее лечение.

При некоторых инфекциях выбор препарата также зависит от локальной устойчивости возбудителей и актуальных клинических рекомендаций.

Почему нельзя самостоятельно подбирать антибиотики

Причин несколько.

• Во-первых, уретрит может быть неинфекционным.
• Во-вторых, разные возбудители требуют разного подхода.
• В-третьих, даже при одной и той же инфекции важны предыдущее лечение, вероятность повторного заражения и устойчивость микроорганизма.
• В-четвертых, сохранение жжения после лечения не всегда означает, что необходимо просто «продолжить антибиотик».

CDC отдельно подчеркивает: при сохраняющихся симптомах без объективных признаков воспаления одних жалоб недостаточно для повторного антибактериального лечения.

Если уретрит связан с инфекцией, передающейся половым путем, обследование и лечение полового партнера становятся важной частью профилактики повторного заражения.

Например, при подтвержденных хламидиозе или гонорее партнеру необходимо обратиться за медицинской помощью для обследования и соответствующего лечения. CDC рекомендует учитывать половых партнеров за определенный период до постановки диагноза; конкретная тактика зависит от выявленной инфекции.

Это не означает, что партнеру нужно самостоятельно принимать те же антибиотики. Правильнее, чтобы он также получил медицинскую оценку и при необходимости прошел обследование.

Особое значение это имеет потому, что некоторые инфекции могут протекать без выраженных симптомов. Человек может чувствовать себя совершенно нормально и при этом быть источником повторного заражения.

При инфекционном уретрите врач обычно рекомендует временно отказаться от половых контактов до завершения необходимого лечения пациентом и партнером. Конкретный срок зависит от установленной инфекции и применяемой схемы терапии.

Если после лечения уретрита осталось жжение или дискомфорт, не следует автоматически считать, что «антибиотик не помог».

Возможны разные ситуации:

• лечение не было завершено по назначенной схеме;
• произошел повторный контакт с инфицированным партнером;
• первоначально была установлена неправильная причина;
• сохранилась другая инфекция;
• присутствует воспаление, не связанное с первоначальным возбудителем;
• воспаление уже прошло, но раздражение слизистой сохраняется;
• причина симптомов находится не в уретре.

При рецидивирующем или сохраняющемся негонококковом уретрите особое внимание уделяется Mycoplasma genitalium. Этот микроорганизм является значимой причиной персистирующего и повторного уретрита. Но и здесь нельзя делать вывод только по ощущениям.

Сначала необходимо подтвердить наличие продолжающегося воспаления или инфекции, а уже потом решать вопрос о дальнейшем лечении.

В зависимости от пола, сексуального анамнеза и эпидемиологической ситуации врач может также рассматривать Trichomonas vaginalis и другие причины.

Если сохраняется длительная боль в области таза, промежности или полового члена, особенно вместе с нарушениями мочеиспускания или болью при/после эякуляции, врач также может рассматривать синдром хронической тазовой боли и другие состояния.

Некоторые инфекции, вызывающие уретрит, при отсутствии лечения могут быть связаны с осложнениями со стороны мочеполовой системы и других органов.

В зависимости от возбудителя возможны:

• воспалительные заболевания органов мочеполовой системы;
• эпидидимит;
• простатит;
• воспалительные осложнения со стороны органов малого таза у женщин;
• реактивный артрит при некоторых инфекциях;
• повторное заражение при отсутствии обследования и лечения партнера.

Кроме того, некоторые ИППП могут протекать малосимптомно, поэтому отсутствие выраженного дискомфорта не всегда означает отсутствие инфекции.

Профилактика зависит от причины уретрита. Основные меры:

• использовать презерватив при половых контактах, особенно с новым или непроверенным партнером;
• при появлении подозрительных симптомов не заниматься самолечением;
• при подтвержденной ИППП соблюдать рекомендации врача относительно половых контактов;
• обследовать и при необходимости лечить партнера;
• завершать назначенный курс лечения;
• при повторных симптомах обращаться за повторной диагностикой, а не самостоятельно возобновлять антибиотики.

Если инфекция уже была выявлена, важно убедиться, что рекомендации выполнены обеими сторонами. В противном случае после временного улучшения возможно повторное заражение.

Обратиться к урологу стоит, если появились:

• жжение или боль при мочеиспускании;
• выделения из уретры;
• зуд или дискомфорт в области мочеиспускательного канала;
• симптомы после незащищенного полового контакта;
• повторяющиеся эпизоды подобных жалоб;
• сохранение симптомов после проведенного лечения.

Не стоит ждать появления сильной боли или выраженных выделений. Чем раньше выяснена причина воспаления, тем проще выбрать обоснованную тактику и снизить вероятность осложнений и повторного заражения.

Для обращения с такой проблемой имеет значение не только наличие уролога, но и возможность провести последовательную диагностику, не сводя прием к назначению антибиотика «на всякий случай». В «Центральной поликлинике на Ленинградке» в Москве урологи занимаются диагностикой и лечением урологических инфекций и воспалительных заболеваний мочеполовой системы; у специалистов также предусмотрен забор материала на исследование, включая мазок из уретры, и консультация по результатам лабораторных анализов.

Таким образом, при подозрении на уретрит не стоит пытаться угадать возбудителя по симптомам или самостоятельно выбирать антибиотик. Правильный путь — подтвердить наличие воспаления, определить вероятную причину с помощью подходящих анализов и только после этого выбирать лечение. Такой подход помогает избежать ненужной терапии и одновременно не упустить инфекцию, которая требует лечения и контроля у пациента и партнера.